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Abatacepte: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Abatacepte?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Abatacepte, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Abatacepte é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Abatacepte, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Abatacepte?

 

O medicamento Abatacepte deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Abatacepte estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Abatacepte seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Abatacepte?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Abatacepte:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Abatacepte é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Abatacepte: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Abatacepte.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Abatacepte?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Abatacepte, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Abatacepte Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Abatacepte, gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Abatacepte pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Abatacepte costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Abatacepte ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Abatacepte.

 

               

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de IMprocedência. Inconformismo DO Autor, portadora de ARTRITE REUMATOIDE. Negativa De COBERTURA DE medicamento denominado Abatacepte 125 mg sc, Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete A AUTORA e que tem cobertura contratual. Recusa indevida. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1106925-67.2018.8.26.0100; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/09/2019; Data de Registro: 17/09/2019)

               

em>Plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de "Ardente Takayassu" com a droga abatacepte sob os argumentos de que se trata de tratamento experimental e não integra o rol de procedimentos da ANS. Abusividade. Médico assistente que acompanha o paciente que é quem define o procedimento a ser realizado. Necessidade, ademais, justificada. Incidência dos verbetes n. 95 e 102 das Súmulas desta C. Corte. Recurso não provido

 

(TJSP;  Apelação Cível 0111183-89.2008.8.26.0100; Relator (a): Araldo Telles; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/03/2016; Data de Registro: 02/03/2016)

               

AÇÃO ANTERIORMENTE AJUIZADA PELA AUTORA PARA COBERTURA DO TRATAMENTO, PEDIDO DIVERSO DESTA DEMANDA QUE BUSCA INDENIZAÇAO POR DANO MORAL – INEXISTÊNCIA DE LITISPENDÊNCIA OU COISA JULGADA – REJEITADA A PRELIMINAR PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – OCORRÊNCIA - ARTRITE REUMATÓIDE – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ABATACEPT – RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM QUADRO DE DOR E URGÊNCIA NO TRATAMENTO - SOLICITAÇÃO EM FEVEREIRO DE 2013, SÓ ATENDIDA DEPOIS DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO, EM JUNHO DE 2013 – INDENIZAÇÃO ARBITRADA PRUDENTEMENTE EM R$ 10.000,00 - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

 

(TJSP;  Apelação Cível 1032891-63.2014.8.26.0100; Relator (a): Lucila Toledo; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/08/2015; Data de Registro: 25/08/2015)

               

PLANO DE SAÚDE ARTRITE REUMATÓIDE PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ABATACEPT IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA QUE NÃO INCIDA MULTA COMINATÓRIA, BASTA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO O VALOR ARBITRADO NÃO PODE ESTIMULAR O DESCUMPRIMENTO MANUTENÇÃO DA ASTREINTE EM R$ 10.000,00, LIMITADA A R$ 300.000,00 - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

 

(TJSP;  Apelação Cível 1040113-19.2013.8.26.0100; Relator (a): Lucila Toledo; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2013; Data de Registro: 05/12/2013)

               

PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ABATACEPTE. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ABATACEPTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA NA SENTENÇA COM MODERAÇÃO. MANUTENÇÃO. 1. Medicamento. Abatacepte. Negativa de cobertura. Impossibilidade. 2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Dano moral. Negativa indevida de cobertura de contrato de plano de saúde. Reconhecimento in re ipsa. Indenização fixada com moderação (20 salários mínimos). Manutenção. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0112933-24.2011.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto Garbi; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/10/2013; Data de Registro: 30/10/2013)

               

Plano de saúde Autora portadora de artrite reumatoide, necessitando do medicamento denominado "abatacepte" Alegação da ré de que não negou o tratamento Prova dos autos que não lhe favorece Autora que comprovou a negativa por meio de protocolos e comprovantes de fax Danos morais configurados Valor da indenização: R$ 5.000,00 Arbitramento moderado Recurso improvido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 0100163-62.2012.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/09/2013; Data de Registro: 03/10/2013)

               

MEDICAMENTO FORNECIMENTO Fazenda Pública Estadual - Fornecimento do medicamento "Abatacepte (Orência)" para portador de Artrite Reumatóide. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação mantida. RECURSO DESPROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 0029710-74.2009.8.26.0576; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 23/08/2010; Data de Registro: 02/09/2010)



Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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