Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Abatacepte, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Abatacepte é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Abatacepte, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Abatacepte?
O medicamento Abatacepte deve ser
fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a
custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente
cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão
tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Abatacepte estiver registrado na
Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Abatacepte seja prescrito
para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde
deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Abatacepte?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Abatacepte:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Abatacepte é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Abatacepte: Pode ser uma recusa
escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Abatacepte.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Abatacepte?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Abatacepte, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Abatacepte Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Abatacepte, gera dano
moral in re ipsa, ou seja, um dano
presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Abatacepte pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora,
essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Abatacepte costuma gerar uma indenização de cerca
de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Abatacepte ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Abatacepte.
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
IMprocedência. Inconformismo DO Autor, portadora de ARTRITE REUMATOIDE.
Negativa De COBERTURA DE medicamento denominado Abatacepte 125 mg sc, Recusa
fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida.
Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete A
AUTORA e que tem cobertura contratual. Recusa indevida. SENTENÇA REFORMADA.
RECURSO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1106925-67.2018.8.26.0100; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/09/2019; Data de Registro: 17/09/2019)
em>Plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento
de "Ardente Takayassu" com a droga abatacepte sob os argumentos de
que se trata de tratamento experimental e não integra o rol de procedimentos da
ANS. Abusividade. Médico assistente que acompanha o paciente que é quem define
o procedimento a ser realizado. Necessidade, ademais, justificada. Incidência
dos verbetes n. 95 e 102 das Súmulas desta C. Corte. Recurso não provido
(TJSP; Apelação Cível
0111183-89.2008.8.26.0100; Relator (a): Araldo Telles; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 01/03/2016; Data de Registro: 02/03/2016)
AÇÃO ANTERIORMENTE AJUIZADA PELA AUTORA PARA COBERTURA DO
TRATAMENTO, PEDIDO DIVERSO DESTA DEMANDA QUE BUSCA INDENIZAÇAO POR DANO MORAL –
INEXISTÊNCIA DE LITISPENDÊNCIA OU COISA JULGADA – REJEITADA A PRELIMINAR PLANO
DE SAÚDE – DANO MORAL – OCORRÊNCIA - ARTRITE REUMATÓIDE – PRESCRIÇÃO DE
TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ABATACEPT – RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM QUADRO
DE DOR E URGÊNCIA NO TRATAMENTO - SOLICITAÇÃO EM FEVEREIRO DE 2013, SÓ ATENDIDA
DEPOIS DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO, EM JUNHO DE 2013 – INDENIZAÇÃO ARBITRADA
PRUDENTEMENTE EM R$ 10.000,00 - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO
(TJSP; Apelação Cível
1032891-63.2014.8.26.0100; Relator (a): Lucila Toledo; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/08/2015; Data de Registro: 25/08/2015)
PLANO DE SAÚDE ARTRITE REUMATÓIDE PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO
COM O MEDICAMENTO ABATACEPT IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE
TRATAMENTO PARA QUE NÃO INCIDA MULTA COMINATÓRIA, BASTA O CUMPRIMENTO DA
OBRIGAÇÃO O VALOR ARBITRADO NÃO PODE ESTIMULAR O DESCUMPRIMENTO MANUTENÇÃO DA
ASTREINTE EM R$ 10.000,00, LIMITADA A R$ 300.000,00 - NEGADO PROVIMENTO AO
RECURSO
(TJSP; Apelação Cível 1040113-19.2013.8.26.0100;
Relator (a): Lucila Toledo; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 21ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2013; Data de
Registro: 05/12/2013)
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ABATACEPTE. NEGATIVA DE COBERTURA.
INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA
INDEVIDA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ABATACEPTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO
MORAL. RECONHECIMENTO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA NA SENTENÇA COM MODERAÇÃO.
MANUTENÇÃO. 1. Medicamento. Abatacepte. Negativa de cobertura. Impossibilidade.
2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº
9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno
restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a
dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3.
Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º,
inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Dano moral. Negativa indevida de cobertura de
contrato de plano de saúde. Reconhecimento in re ipsa. Indenização fixada com
moderação (20 salários mínimos). Manutenção. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
0112933-24.2011.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto Garbi; Órgão Julgador:
10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 29/10/2013; Data de Registro: 30/10/2013)
Plano de saúde Autora portadora de artrite reumatoide,
necessitando do medicamento denominado "abatacepte" Alegação da ré de
que não negou o tratamento Prova dos autos que não lhe favorece Autora que
comprovou a negativa por meio de protocolos e comprovantes de fax Danos morais
configurados Valor da indenização: R$ 5.000,00 Arbitramento moderado Recurso
improvido.
(TJSP; Apelação Cível
0100163-62.2012.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/09/2013; Data de Registro: 03/10/2013)
MEDICAMENTO FORNECIMENTO Fazenda Pública Estadual -
Fornecimento do medicamento "Abatacepte (Orência)" para portador de
Artrite Reumatóide. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado que se constata de plano,
em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual.
Procedência da ação mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
0029710-74.2009.8.26.0576; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador:
6ª Câmara de Direito Público; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara da
Fazenda Pública; Data do Julgamento: 23/08/2010; Data de Registro: 02/09/2010)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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