Sofosbuvir (Ledispavir): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Sofosbuvir (Ledispavir)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Sofosbuvir (Ledispavir), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sofosbuvir (Ledispavir)?

O medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sofosbuvir (Ledispavir)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Sofosbuvir (Ledispavir):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sofosbuvir (Ledispavir): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sofosbuvir (Ledispavir)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sofosbuvir (Ledispavir) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Sofosbuvir (Ledispavir).

PRELIMINAR – Cerceamento de Defesa – Reclamo da ré por produção de provas pericial e documental, o que a antecipação do julgamento impossibilitou – Pretensão de que seja anulada a sentença e, subsidiariamente, retornem os autos ao primeiro grau para produção de prova pericial e expedição de ofícios – Alegação da existência de fato novo, vez que há suspeita de fraude – Não comprovação – Critério do Juízo (art. 130 do CPC) – Provas e elementos documentais suficientes para o deslinde da causa – Pedido subsidiário indeferido – Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autora portadora de hepatite C crônica – Requisição médica para tratamento com os medicamentos – Negativa de custeio do medicamento Harvoni (Sofosbuvir e Ledispavir), ao argumento de que importado, de uso domiciliar e não registrado na ANVISA – Entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos recursos especiais repetitivos nºs 1712163/SP e 1726563/SP (tema 990), de que não obrigatória a cobertura – Inaplicabilidade do repetitivo, vez que o medicamento encontra-se registrado na ANVISA desde 2017 – Contrato, ademais, que não exclui expressamente o tratamento indicado – Obrigatoriedade do tratamento – Norma administrativa restritiva ou condicionante que não pode restringir os objetivos da lei e do contrato – Direito do consumidor ao fornecimento do medicamento indicado pela médica assistente, pena de supressão do próprio tratamento da hepatite C assegurado pelo contrato – Precedentes –– Sentença de procedência, mantida. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – Inocorrência por parte da ré, que agiu nos limites do direito de requerer e resistir em Juízo, malgrado sem razão – Pleito desacolhido. Apelo não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1019749-84.2017.8.26.0100; Relator (a): João Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2020; Data de Registro: 30/06/2020)

Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento a patologia de Hepatite C integrado por medicamento de uso oral (Epclusa 400/100 – Sofosbuvir 400mg e Velpatasvir 100mg). Procedência decretada. Apelo da ré. Provimento. Sentença reformada. 1. Quanto a medicamentos importados não nacionalizados na ANVISA, em julgamento de recurso repetitivo pelo STJ fixou-se tese no sentido de que "É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.". (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018). Aplicação do regime prescrito no artigo 1.040, inciso III, CPC/15. Como ausente a demonstração de fato constitutivo do direito da parte autora (artigo 373, inciso I, CPC/15), no que diz respeito à necessária internalização do medicamento importado e sua validação de comercialização no território nacional pela entidade reguladora do setor de vigilância sanitária ao tempo da recusa de cobertura, fica rejeitada a pretensão de custeio do medicamento que se insere em tal circunstância (o 'EPCLUSA, princípio ativo 'Sofosbuvir' e 'Velpatasvir', somente aprovado pela ANVISA posteriormente ao pedido administrativo e à propositura da demanda). 2. Recurso de apelação da ré provido.

(TJSP; Apelação Cível 1034243-51.2017.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/05/2020; Data de Registro: 13/05/2020)

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento "Epclusa Sofosbuvir 400mg / Velpatasvir 100mg" ao autor, portador de portador de Hepatite C crônica – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que houve cerceamento de defesa e de que não há previsão contratual para o tratamento pleiteado, por se tratar de medicamento não registrado na ANVISA – Descabimento – Medicamento (Epclusa) que se encontra registrado na ANVISA desde 25.06.2018 – Caso, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Inteligência da Súmula 102 deste E. TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1128352-91.2016.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2020; Data de Registro: 15/04/2020)

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Decreto de procedência – - Fornecimento dos medicamentos Ledispavir (Sofosbuvir) e Ribavirina – Autora portadora de grave enfermidade (Hepatite C) – Negativa fundada na alegação de que os medicamentos não possuem previsão no rol da ANS – Inadmissibilidade – Cobertura securitária que deve abranger drogas inovadoras – Necessidade da paciente incontroversa – A prevalecer o entendimento da ré, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal – Medicamentos com registro na ANVISA – Precedentes – Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento da autora, gravemente enfermo, com a negativa de cobertura (manifestada após 4 meses da solicitação médica) - Recusa da ré que, na hipótese extrapolou a mera discussão acerca da cobertura contratual – Quantum indenizatório – Fixação em R$ 6.000,00 que não se afigura excessiva – Sentença mantida – Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1003221-52.2019.8.26.0666; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Artur Nogueira - Vara Única; Data do Julgamento: 16/03/2020; Data de Registro: 16/03/2020)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer tendente ao fornecimento dos medicamentos Declatasvir, Sofosbuvir e Ribavirina. Sentença de procedência. Apelação da ré. Negativa de cobertura. Expressa indicação médica. Paciente diagnosticado com hepatite crônica do tipo C, cirrose hepática e hepatocarcinoma. Abusividade de cláusula contratual que exclui cobertura ou limita o tratamento aos procedimentos previstos no rol da ANS, sabidamente não taxativo. Inteligência da Súmula n.º 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Indicação da terapêutica que compete tão somente ao médico. Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1016355-75.2016.8.26.0562; Relator (a): José Eduardo Marcondes Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2020; Data de Registro: 12/03/2020)

Reexame de julgado. Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura dos medicamentos "Sofosbuvir" (Solvadi), Olysio (Simeprevir), Ribavirina, os dois primeiros reputados medicamentos importados não nacionalizados no Brasil e o terceiro, de uso domiciliar. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Omint. Primeiro julgamento da apelação pelo não provimento. Determinação de reexame pelo STJ. Reexame acolhido para dar provimento parcial à apelação da ré. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial relativo ao fornecimento dos medicamentos 'Sofosbuvir' (Sovaldi) e 'Olysio' (Simeprevir), mantida a procedência em relação ao custeio do medicamento Ribavirina. 1. Quanto aos medicamentos importados não nacionalizados na ANVISA, em julgamento de recurso repetitivo pelo STJ fixou-se tese no sentido de que "É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.". (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018). Aplicação do regime prescrito no artigo 1.040, inciso III, CPC/15. Como ausente a demonstração de fato constitutivo do direito da parte autora (artigo 333, inciso I, CPC/73, atual artigo 373, inciso I, CPC/15), no que diz respeito à necessária internalização do medicamento importado e sua validação de comercialização no território nacional pela entidade reguladora do setor de vigilância sanitária ao tempo da recusa de cobertura, fica rejeitada a pretensão de custeio dos medicamentos que se inserem em tal circunstância (o 'Sovaldi', princípio ativo 'Sofosbuvir', e o 'Olysio', princípio ativo 'Simeprevir'. Fica mantida a obrigação de fornecimento do medicamento 'Ribavirina', cujo registro já havia sido aprovado pela ANVISA à época do pedido administrativo. 2. Recurso da ré Omint provido em parte.

(TJSP; Apelação Cível 1012568-13.2014.8.26.0011; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

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