Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Abiraterona (Matiz), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Abiraterona (Matiz) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Abiraterona (Matiz), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Abiraterona (Matiz)?
O medicamento Abiraterona (Matiz)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Abiraterona (Matiz) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Abiraterona (Matiz) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Abiraterona (Matiz)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Abiraterona (Matiz):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Abiraterona (Matiz) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Abiraterona (Matiz): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Abiraterona
(Matiz).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Abiraterona (Matiz)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Abiraterona (Matiz), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Abiraterona (Matiz) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Abiraterona (Matiz), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Abiraterona (Matiz) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Abiraterona (Matiz) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Abiraterona (Matiz) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Abiraterona (Matiz).
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de exame necessário ao
tratamento da moléstia que acomete o segurado (PET- RM) e medicação indicada
(Acetato de Abiraterona- Zytiga)- Ausência de previsão expressa no rol da ANS
que não deve ser interpretada em desfavor da beneficiária dos serviços –
Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Existência de cobertura para a
doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento
necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta-
Dano moral configurado – Obrigação de indenizar – Valor mantido– Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1074337-70.2019.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 41ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/06/2020; Data de Registro: 25/06/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.
INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO Inadmissível negativa de fornecimento de medicamento
Abiraterona, com prescrição médica, a paciente diagnosticado com câncer, sob
fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS
(TJSP; Apelação Cível
1042202-08.2019.8.26.0002; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador:
3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 8ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 20/03/2020; Data de Registro: 20/03/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer.
Paciente diagnosticado com câncer de próstata com metástase. Recurso interposto
contra decisão que deferiu pedido de tutela antecipada para determinar o
custeio do tratamento necessário ao agravado, com o fornecimento do medicamento
Abiraterona, 250 mg. Circunstâncias do caso concreto que revelam incontroversa
necessidade do tratamento. Inteligência das súmulas 96; 100 e 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na ANVISA. Precedente. Recurso
desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2269164-73.2019.8.26.0000; Relator (a): Costa Netto; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/02/2020; Data de Registro: 27/02/2020)
Agravo de instrumento. Ação cominatória. Plano de Saúde.
Decisão que revogou a tutela provisória de urgência para determinar que a
agravada custeie o tratamento quimioterápico prescrito, com a utilização do
medicamento Zytiga (acetato de abiraterona). Inconformismo. Cabimento. Presença
dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das
Súmulas ns. 95, 96 e 102, desta C. Corte. Decisão reformada. Agravo
provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2219721-56.2019.8.26.0000; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva
Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/11/2019; Data de Registro:
29/11/2019)
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com neoplasia maligna de
próstata, com indicação para tratamento quimioterápico com o medicamento Zytiga
(Acetato Abiraterona). Alegação de que o plano não foi adaptado, bem como
inexistência de cobertura contratual. Contrato anterior à Lei 9.656/98.
Irrelevância. Súmula 100 desta Corte. Procedimento necessário ao tratamento de
doença coberta pelo contrato. Abusividade. Expressa prescrição médica. Súmulas
nº 95 e 102, TJSP. Medicamento que possui registro na ANVISA. Danos morais.
Dano moral caracterizado. Conduta que ultrapassou mero aborrecimento.
Precedentes do STJ. Valor da indenização mantido em R$10.000,00. Sentença e
honorários advocatícios mantidos. Recursos não providos.
(TJSP; Apelação Cível
1002758-50.2018.8.26.0180; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Espírito Santo do Pinhal - 2ª Vara; Data
do Julgamento: 07/11/2019; Data de Registro: 07/11/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – plano de saúde - obrigação de fazer -
tutela de urgência concedida para determinar à ré o custeio do medicamento
Acetatato de Abiraterona (Zytiga) 1000mg ao autor, portador de adenocarcinoma
de próstata – insurgência – não acolhimento - presença dos requisitos do art.
300 do CPC - expressa indicação médica da necessidade e urgência do
procedimento pretendido - aplicação da súmula 102 deste Tribunal - rol da ANS
não é numerus clausus - é atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar
o tratamento e os medicamentos necessários ao caso do paciente – ausência de
irreversibilidade da medida - decisão mantida – Recurso provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2199414-81.2019.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 41ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 12/09/2019; Data de Registro: 12/09/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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