Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Acalabrutinibe (Calquence), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Acalabrutinibe (Calquence) é abusiva!
Veja nosso artigo atualizado sobre a cobertura do Acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde.
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Acalabrutinibe (Calquence), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Acalabrutinibe (Calquence)?
O medicamento Acalabrutinibe
(Calquence) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde
a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde
só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Acalabrutinibe (Calquence) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Acalabrutinibe
(Calquence) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão
da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Acalabrutinibe (Calquence)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Acalabrutinibe (Calquence):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Acalabrutinibe (Calquence) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Acalabrutinibe (Calquence): Pode
ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Acalabrutinibe
(Calquence).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Acalabrutinibe (Calquence)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Acalabrutinibe (Calquence),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Acalabrutinibe (Calquence) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Acalabrutinibe (Calquence),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Acalabrutinibe (Calquence) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a
indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira
instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas
é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Acalabrutinibe (Calquence) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Acalabrutinibe (Calquence) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Acalabrutinibe (Calquence).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. I. Preliminar. Não conhecimento. Descumprimento do ônus do artigo 1.016,
inciso IV, do Código de Processo Civil. Irrelevância. Questão que não impediu o
estabelecimento adequado do contraditório nesta sede. Instrumentalidade das
formas. Agravo conhecido. II. Tutela de urgência. Concessão para determinar à
ré o fornecimento do medicamento Acalabrutinib (Calquence) ao autor.
Irresignação. Afastamento. III. Probabilidade do direito. Tratamento que se
mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do
paciente, acometido por Linfoma Não-Hodgkin. Negativa de cobertura, fundada no
rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se
revela abusiva por ora. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte.
Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela
patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. IV.
Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos
requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA.
AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2016927-12.2020.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 3ª. Vara Cível; Data
do Julgamento: 17/03/2020; Data de Registro: 17/03/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA A
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA O
MEDICAMENTO CALQUENCE NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO-HODGKIN -
PRESENÇA DOS ELEMENTOS CONTIDOS NO DISPOSTO NO ARTIGO 300, DO CÓDIGO DE
PROCESSO CIVIL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2259577-27.2019.8.26.0000; Relator (a): Erickson Gavazza Marques;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 6ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/12/2019; Data de Registro: 09/12/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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