Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Adalimumabe (Humira), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Adalimumabe (Humira) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Adalimumabe (Humira), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Adalimumabe
(Humira)?
O medicamento Adalimumabe
(Humira) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Adalimumabe (Humira) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Adalimumabe (Humira) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Adalimumabe
(Humira)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Adalimumabe (Humira):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Adalimumabe (Humira) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Adalimumabe (Humira): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Adalimumabe
(Humira).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Adalimumabe
(Humira)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Adalimumabe (Humira), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Adalimumabe (Humira) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Adalimumabe (Humira), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Adalimumabe (Humira) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de fornecimento
do medicamento Adalimumabe (Humira) costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Adalimumabe (Humira) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Adalimumabe (Humira).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Fornecimento do
medicamento Adalimumabe 40mg (Humira). Doença de Behçet, TEP Crônico, Diabetes
Insipidus, Epilepsia e quadro compatível com Fibromialgia. Suspensão do
fornecimento do remédio pela ré. Sentença de procedência. Apela a ré, alegando
que o medicamento não integra o rol da ANS, não sendo de cobertura obrigatória
para o tratamento da autora; legalidade da exclusão de cobertura. Descabimento.
Negativa de custeio. Doença abarcada pela cobertura contratual. Controvérsia
apenas quanto ao medicamento. Descabimento da negativa de fornecimento do
medicamento prescrito, reputada abusiva, por obstar a continuidade de
tratamento necessário à beneficiária. Consumidora posta em desvantagem
exagerada. Inteligência do art. 51, IV, CDC. Obrigatoriedade de custeio
integral do tratamento. Rol da ANS que prevê a cobertura mínima dos
procedimentos, não podendo ser reputado taxativo, pois impediria a consumidora
de ter acesso às inovações da Medicina e lhe tolheria a possibilidade de
tratamento médico adequado, indo de encontro com o objetivo do contrato.
Reconhecimento de que compete ao profissional qualificado a indicação do
tratamento e medicamento mais adequado. Majoração dos honorários advocatícios.
Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1000798-55.2019.8.26.0655; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Várzea Paulista - 1ª Vara; Data do Julgamento:
03/07/2020; Data de Registro: 03/07/2020)
Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de
retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição,
febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias –
Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe
(humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a
necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o
procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto
para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que
assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais
adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor –
Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da
súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero
inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade –
Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser
executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do
autor desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1012362-50.2019.8.26.0002; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 2ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 17/12/2019; Data de Registro: 17/12/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Autor portador de
ESPONDILITE ARQUILOSANTE. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde
quanto à disponibilização da medicação. Tutela antecipada para custeio de
tratamento com o medicamento ADALIMUMABE (HUMIRA), indeferida no processo de
origem. Alegação de que somente há cobertura para procedimentos listados no rol
da ANS. Não ocorrência. Indicação médica expressa. Súmula 102 deste E. TJSP.
Dever de custeio reconhecido. Decisão reformada. AGRAVO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2209183-16.2019.8.26.0000; Relator (a): Jair de Souza; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 10/12/2019; Data de Registro: 10/12/2019)
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de
hidradenite supurativa. Indicação para realização de tratamento com o
medicamento Humira (adalimumabe). Negativa. Alegação de ausência de cobertura
contratual. Procedimento não incluído no rol de diretrizes de utilização da
ANS. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa
abusiva. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Medicamento administrado em
âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à
administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual.
Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Sentença reformada.
Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1013640-10.2019.8.26.0577;
Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito
Privado; Foro de São José dos Campos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento:
14/11/2019; Data de Registro: 14/11/2019)
Plano de saúde. Autora com quadro de vasculite retiniana
idiopática em ambos os olhos (uveíte não infecciosa), razão pela qual lhe foi
prescrito o medicamento ADALIMUMABE 40mg (HUMIRA). Recusa da ré em custear o
remédio, sob a alegação de que a apólice contratada exclui a cobertura de medicamento
não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade.
Abusividade da negativa de custeio de medicamento expressamente prescrito pelo
médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual.
Aplicação da Súmula 102 deste TJSP. Danos morais configurados e bem arbitrados.
Sentença integralmente mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1009463-45.2018.8.26.0348; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento:
23/05/2019; Data de Registro: 28/05/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Obrigação de fazer. Plano de saúde.
Irresignação em face da decisão que deferiu tutela de urgência para que a
operadora custeie o tratamento de Doença de Behçet por meio do fornecimento da
medicação Humira (Adalimumabe). Descabimento. Medicamento não inserido no rol
da ANS. Irrelevância. Súmula 102 desta Corte. Tratamento prescrito pelo médico
assistente. Necessidade de garantir a cobertura. Urgência não impugnada.
Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2090185-89.2019.8.26.0000; Relator (a): James Siano; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Várzea Paulista - 1ª Vara; Data
do Julgamento: 06/05/2019; Data de Registro: 06/05/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Negativa de cobertura por parte
da agravante, com a afirmação que o medicamento é "off-label".
Descabimento. Agravado sofre de doença reumática tendo posteriormente
desenvolvido febre recorrente, mutações de função desconhecida associadas a
"Febre Familiar Mediterrâneo" (FFM)l e necessita realizar tratamento
com o medicamento Humira Pen 40mg (Adalimumabe). Boa resposta do paciente na
terceira dose de aplicação. Prescrição médica justificando a solicitação.
Fármaco, inclusive, que se encontra devidamente registrado pela ANVISA.
Precedentes do STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2275401-60.2018.8.26.0000; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 26/03/2019; Data de Registro: 26/03/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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