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Adalimumabe (Humira): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Adalimumabe (Humira)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Adalimumabe (Humira), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Adalimumabe (Humira) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Adalimumabe (Humira), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Adalimumabe (Humira)?

 

O medicamento Adalimumabe (Humira) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Adalimumabe (Humira) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Adalimumabe (Humira) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Adalimumabe (Humira)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Adalimumabe (Humira):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Adalimumabe (Humira) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Adalimumabe (Humira): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Adalimumabe (Humira).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Adalimumabe (Humira)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Adalimumabe (Humira), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Adalimumabe (Humira) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Adalimumabe (Humira), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Adalimumabe (Humira) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Adalimumabe (Humira) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Adalimumabe (Humira) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Adalimumabe (Humira).

 

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Fornecimento do medicamento Adalimumabe 40mg (Humira). Doença de Behçet, TEP Crônico, Diabetes Insipidus, Epilepsia e quadro compatível com Fibromialgia. Suspensão do fornecimento do remédio pela ré. Sentença de procedência. Apela a ré, alegando que o medicamento não integra o rol da ANS, não sendo de cobertura obrigatória para o tratamento da autora; legalidade da exclusão de cobertura. Descabimento. Negativa de custeio. Doença abarcada pela cobertura contratual. Controvérsia apenas quanto ao medicamento. Descabimento da negativa de fornecimento do medicamento prescrito, reputada abusiva, por obstar a continuidade de tratamento necessário à beneficiária. Consumidora posta em desvantagem exagerada. Inteligência do art. 51, IV, CDC. Obrigatoriedade de custeio integral do tratamento. Rol da ANS que prevê a cobertura mínima dos procedimentos, não podendo ser reputado taxativo, pois impediria a consumidora de ter acesso às inovações da Medicina e lhe tolheria a possibilidade de tratamento médico adequado, indo de encontro com o objetivo do contrato. Reconhecimento de que compete ao profissional qualificado a indicação do tratamento e medicamento mais adequado. Majoração dos honorários advocatícios. Recurso improvido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1000798-55.2019.8.26.0655; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Várzea Paulista - 1ª Vara; Data do Julgamento: 03/07/2020; Data de Registro: 03/07/2020)

               

Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1012362-50.2019.8.26.0002; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/12/2019; Data de Registro: 17/12/2019)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Autor portador de ESPONDILITE ARQUILOSANTE. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização da medicação. Tutela antecipada para custeio de tratamento com o medicamento ADALIMUMABE (HUMIRA), indeferida no processo de origem. Alegação de que somente há cobertura para procedimentos listados no rol da ANS. Não ocorrência. Indicação médica expressa. Súmula 102 deste E. TJSP. Dever de custeio reconhecido. Decisão reformada. AGRAVO PROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2209183-16.2019.8.26.0000; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2019; Data de Registro: 10/12/2019)

               

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de hidradenite supurativa. Indicação para realização de tratamento com o medicamento Humira (adalimumabe). Negativa. Alegação de ausência de cobertura contratual. Procedimento não incluído no rol de diretrizes de utilização da ANS. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa abusiva. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Medicamento administrado em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Sentença reformada. Recurso provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1013640-10.2019.8.26.0577; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/11/2019; Data de Registro: 14/11/2019)

               

Plano de saúde. Autora com quadro de vasculite retiniana idiopática em ambos os olhos (uveíte não infecciosa), razão pela qual lhe foi prescrito o medicamento ADALIMUMABE 40mg (HUMIRA). Recusa da ré em custear o remédio, sob a alegação de que a apólice contratada exclui a cobertura de medicamento não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de medicamento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação da Súmula 102 deste TJSP. Danos morais configurados e bem arbitrados. Sentença integralmente mantida. Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1009463-45.2018.8.26.0348; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/05/2019; Data de Registro: 28/05/2019)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Irresignação em face da decisão que deferiu tutela de urgência para que a operadora custeie o tratamento de Doença de Behçet por meio do fornecimento da medicação Humira (Adalimumabe). Descabimento. Medicamento não inserido no rol da ANS. Irrelevância. Súmula 102 desta Corte. Tratamento prescrito pelo médico assistente. Necessidade de garantir a cobertura. Urgência não impugnada. Recurso improvido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2090185-89.2019.8.26.0000; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Várzea Paulista - 1ª Vara; Data do Julgamento: 06/05/2019; Data de Registro: 06/05/2019)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Negativa de cobertura por parte da agravante, com a afirmação que o medicamento é "off-label". Descabimento. Agravado sofre de doença reumática tendo posteriormente desenvolvido febre recorrente, mutações de função desconhecida associadas a "Febre Familiar Mediterrâneo" (FFM)l e necessita realizar tratamento com o medicamento Humira Pen 40mg (Adalimumabe). Boa resposta do paciente na terceira dose de aplicação. Prescrição médica justificando a solicitação. Fármaco, inclusive, que se encontra devidamente registrado pela ANVISA. Precedentes do STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2275401-60.2018.8.26.0000; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2019; Data de Registro: 26/03/2019)

 

 




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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