Direito Médico
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Advogado Especialista em Planos de Saúde - SP


Não é raro que o Plano de Saúde negue cobertura aos consumidores para muitos exames, medicamentos, procedimentos, etc. É por isso que o consumidor, sentindo-se lesado, procura um advogado especialista em planos de saúde em SP, São Paulo.

O contrato de plano de saúde é o que chamamos de contrato aleatório: muito embora o beneficiário do contrato de plano de saúde realize o pagamento mensalmente, o plano será utilizado apenas nos casos em que o beneficiário precisa de apoio médico. Isso significa que às vezes o beneficiário "sai perdendo", mas às vezes é o plano de saúde quem sai perdendo.

Ora, se o usuário do plano de saúde passa anos pagando pelo plano de saúde e precisa realizar poucos exames e consultas, é claro que o plano de saúde sai ganhando - e tudo bem, é do jogo!
Contudo, os planos de saúde não podem querer ganhar sempre - Há situações em que o beneficiário consumidor do plano de saúde demandará mais gastos do que todas as mensalidades já pagas durante toda a sua vida. E isso é do jogo também!

Ocorre que, mesmo assim, os planos de saúde, muitas vezes, acabam por frustrar o beneficiário no momento em que ele mais precisa, pois nega serviços essenciais, previstos como obrigatórios pela lei ou pelo contrato. É neste momento que, desamparados, os consumidores procuram advogados em São Paulo para garantir que lhe será dado o que é seu pro direito.

Vamos conversar um pouco sobre os contratos de plano de saúde, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras, e como um advogado especialista em planos de saúde em São Paulo, SP, pode te ajudar?





O Advogado Especialista em Planos de Saúde e a Lei


Em primeiro lugar, temos que esclarecer que os contratos de planos de saúde são regidos pela lei 9.656/98, também conhecida como lei dos planos de saúde, onde pode-se encontrar grande parte dos direitos dos beneficiários.


Não obstante, é pacificado pelos tribunais que os planos de saúde também são regidos pelo código de defesa do consumidor, pois o beneficiário do plano é entendido como consumidor e a operadora como fornecedora de serviços. Os planos de saúde de autogestão, porém, são regidos apenas pela lei dos planos de saúde, não aplicando-se, a eles, o código de defesa do consumidor.



Quais São Os Tipos de Plano de Saúde?


Os planos de saúde dividem-se em individual/familiar, por adesão (empresarial e coletivo) e de autogestão. É muito importante saber qual é a modalidade do seu plano de saúde, pois diferentes artigos de lei são destinados aos diferentes tipos.

Vamos ver um pouco mais sobre eles?



Individual/Familiar: É o plano de saúde em que você e seus dependentes familiares assinam contrato e passam a ser beneficiários. É a modalidade mais simples: você simplesmente vai até a administradora e fecha um contrato de plano de saúde no qual constará uma pessoa titular e seus dependentes.
Coletivo Empresarial: O plano de saúde coletivo empresarial é aquele oferecido através de um convênio entre a empresa empregadora e a operadora do plano de saúde. Este convênio pode ocorrer de várias maneiras: A empresa empregadora pode pagar 100% do valor do plano de saúde do empregado ou pode repartir os gastos.
Coletivo por Adesão: É o plano de saúde em que alguém que pertence a uma certa classe adere ao contrato realizado entre uma entidade representante de tal classe e a operadora. É o caso, por exemplo, de advogados que costumam ter um preço acessível ao contratar um plano de saúde coletivo por adesão através da parceria firmada com a OAB - entidade que representa advogados.
Autogestão: O plano de Saúde de autogestão é aquele que não é posto para o público em geral no mercado, mas financiado por um certo grupo de pessoas que poderão, apenas elas, contar com o plano de saúde. É bastante comum em grandes empresas que, ao invés de firmar contrato de plano de saúde coletivo empresarial, preferem "criar seu próprio plano de saúde", do qual apenas os empregados poderão participar, não adiantando que qualquer pessoa de fora queira participar.





Tenha Sempre Uma Cópia do Contrato do Plano de Saúde


Se você está lendo este texto por curiosidade, desde já, siga nosso conselho: Se você não tem uma cópia do seu contrato de plano de saúde, PEÇA JÁ! E se está lendo porque já está precisando de algo que foi negado, PEÇA JÁ! O contrato do plano de saúde é imprescindível para que o advogado especialista em planos de saúde em São Paulo analise o seu caso e possa oferecer resposta para sua consulta. E mais: só é seguro entrar com um processo contra o plano de saúde depois de ler e anexar o contrato do plano.



Aproveite e saiba que isso não se aplica só ao plano de saúde: Você tem o contrato de abertura da sua conta bancária em mãos para quando precisar? E o contrato da academia? Todos os contratos realizados pelo consumidor dão a ele o direito de ter uma cópia, garantindo, assim, que seu direito seja rapidamente prestado em casos de urgência e emergência, o que é muito comum nos problemas com planos de saúde.




Quais São Os Documentos Necessários Para Processar o Plano de Saúde?


Para dar início a um processo, o advogado especialista em planos de saúde de sp vai pedir a você uma série de documentos:


1. Contrato do Plano de Saúde
2. Carteirinha do Plano de Saúde
3. RG, CPF, Comprovante de Residência
4. Comprovante de Pagamento dos Três Últimos Meses do Plano
5. Prova da Negativa (em caso de negativa de atendimento, tratamento, exame, medicamento ou cirurgia)
6. Histórico Completo de Pagamentos (em caso de revisão do valor das mensalidades do plano de saúde. Tal documento, via de regra, é fornecido após pedido à administradora do plano.




É claro que, a depender de cada caso, o advogado especialista em planos de saúde poderá requerer outros documentos essenciais à propositura da ação.



Advogado Especialista em Planos de Saúde Em SP, Como Escolher?


O advogado especialista em planos de saúde em sp, São Paulo, é o advogado especializado em Direito do Consumidor e Direito Médico da Saúde. Como já indicamos neste artigo, os contratos de plano de saúde são regidos pelo código de defesa do consumidor e pela lei dos planos de saúde (lei 9.656/98).

Assim, o ideal é que o beneficiário consumidor do plano de saúde procure um advogado especialista com pelo menos dois títulos de pós-graduação: Em Direito do Consumidor e em Direito Médico e da Saúde.

É claro, não podemos ser injustos: Há ótimos advogados que não têm estas pós-graduações na área. Contudo, quando procuramos um advogado sem uma indicação, os títulos demonstram-se como uma garantia a mais de que estamos nas mãos de um profissional qualificado e que domina a área, o que reduz as chances de eventuais problemas durante a tramitação do processo e aumenta as chances de vitória.

Processo Contra Planos de Saúde: É Causa Ganha? O Advogado Especialista em Planos de Saúde Pode Garantir Que Vou Ganhar a Ação?

Uma coisa precisa ficar muito clara: Não existe causa ganha! Quem julga o processo é o juiz e, no recurso, os desembargadores. A depender do processo, pode chegar a Brasília e ser julgado por ministros do STJ e do STF.

É extremamente temerário que qualquer profissional diga a seu cliente que algum processo contra planos de saúde é causa ganha.


O que existe são probabilidades. Um advogado especialista em planos de saúde em sp, como já discutido, pode lhe dar uma visão de quais são as probabilidades de vencer o processo. O advogado responsável, é claro, esclarecerá suas chances e lhe dará a opção de escolher se realmente quer correr o risco do processo ou não.

É claro, há processos com probabilidades MUITO altas de vitória, mas, ainda, assim, há de se lembrar que um processo por durar um, dois, três ou mais anos a depender do tipo de processo. Nesse meio tempo, uma interpretação que o judiciário tinha como muito firme, pode simplesmente mudar em um ou outro tribunal. Por isso, fique sempre atento: não existe causa ganha.




Aumento Abusivo Do Plano de Saúde. Como um Advogado Especialista em SP Pode Me Ajudar?


Os planos de saúde são contratos de trato sucessivo e por tempo indeterminado. Traduzindo do juridiquês, isto significa que o contrato é pago todo mês e, enquanto isso ocorrer, vai renovar-se automaticamente.



Logo, é justo que o plano de saúde cobre contraprestações atualizadas de tempos em tempos para que o contrato mantenha seu equilíbrio econômico. Este reajuste do plano de saúde, porém, não pode ocorrer de forma arbitrária.



Pois bem, há dois tipos de reajustes permitidos do valor das mensalidades dos planos de saúde, o reajusta anual e o reajuste por faixa etária.



Quanto ao reajuste anual, a ANS, anualmente, lança um índice de aumento que vincula as operadoras dos planos de saúde no que toca aos planos individuais e familiares. Logo, o aumento do plano de saúde não pode ser realizado em porcentagem superior àquela indicada pela ANS.



Os planos de saúde coletivos por adesão, a princípio, não estão obrigados a seguir os índices de aumento trazidos pela ANS. Ocorre que o contrato de plano de saúde, quase sempre, não traz informações adequadas para realizar o reajuste deste tipo de plano de saúde ou, quando trazem, não oferecem o subsídio que o beneficiário precisa para realizar o cálculo corretamente. Isto é prática abusiva, vedada pelo código de defesa do consumidor. Assim, por não oferecer as informações corretas para verificar o aumento, os tribunais têm entendido que deve-se aplicar, também aos planos de saúde coletivos por adesão, o índice de reajuste da ANS.



A outra modalidade permitida de reajuste é o reajuste por faixa etária. Para começar, tal reajuste deve constar do contrato para que possa ser aplicado. Se o contrato for omisso a esse respeito, o plano de saúde não pode realizar o reajuste por idade.



Ocorre que, mesmo prevendo o reajuste por idade, há um reajuste no qual o plano de saúde quase sempre comete um erro de cálculo: o reajusta realizado aos 59 anos de idade. Veja-se que não poderão ocorrer reajustes a partir dos 60 anos, por isso o plano de saúde tende a realizar um cálculo de reajuste que tente compensar o que entende que vai perder. Isto é conduta abusiva, pois o STJ já definiu o método de reajuste aos 59 anos.



Ocorrendo reajuste ou aumento abusivo das mensalidades, o advogado especialista em plano de saúde em SP irá realizar os cálculos dos aumentos abusivos dos últimos 10 anos para chegar ao que deveria ser o valor correto de aumento.



Eis que, com a atuação do advogado especialista em planos de saúde em sp, não apenas o valor das mensalidades poderá ser muito diminuído, o consumidor terá direito, ainda, à restituição dos últimos três anos de pagamentos maiores do que o devido e ao aumento indevido das parcelas que ocorreu durante o processo.





O Plano de Saúde Negou um Exame, Medicamento ou Cirurgia. O Que Fazer?


O plano de saúde não é obrigado a cobrir todos os tipos de procedimentos da saúde que existem, mas é um rol mínimo de doenças a cobrir, sendo que deverá cobrir os tratamentos relativos.

O artigo 10 da lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) é claro no sentido de que o plano de saúde deverá atender todas as doenças listas no CID da OMS - isto é o que chamamos de "plano referência". Assim, recusar o atendimento por uma doença que está coberta por uma dessas doenças é prática abusiva do plano de saúde.


Isso dito, o plano deverá arcar com todos os tratamentos e medicamentos durante internação (ou mesmo domiciliares em alguns casos, como medicamentos para câncer e seus coadjuvantes) que sejam indicados pelo médico assistente do paciente para que a saúde do beneficiário seja restabelecida.


Os medicamentos e tratamentos, é claro, não podem ser considerados como experimentais. Há uma série de regras a observar, como a aprovação do medicamento pela ANS ou pela Anvisa, ou a ausência de registro final apenas por motivos burocráticos, por exemplo.


A negativa de medicamento ou tratamento que é necessário, legalmente coberto e devidamente prescrito pelo médico assistente, segundo o entendimento do STJ, causa dano moral ao beneficiário, vez que este já estava em um momento crítico e aflito por sua saúde quando teve que, além de tudo, procurar advogado especialista em planos de saúde para fazer valer o seu direito.


O advogado especialista em planos de saúde em SP, é claro, deverá analisar cada caso minuciosamente para constatar quais são os direitos do consumidor beneficiário do plano e traçar a melhor estratégia jurídica para buscar o tratamento e o dano moral.



Quanto Tempo Demora o Processo Contra o Plano de Saúde?


Essa questão é muito delicada, pois não há garantias a respeito do tempo de duração de um processo. Nós, advogados especialistas em planos de saúde, às vezes vemos dois processos quase idênticos que protocolamos no mesmo mês, no mesmo lugar, durar tempos MUITO diferentes.

Podemos dizer que o processo, num geral, dura cerca de 6 a 24 meses. Este prazo mínimo, de 6 meses, é, na verdade, bastante raro - Ocorre, normalmente, quando mesmo citada para a ação, a operadora do plano de saúde não comparece para se defender.



É preciso, porém, repetir: Não há garantias de prazo de duração de um processo. Por vezes, um processo simples demora alguns anos, enquanto processos complexos andam muito rapidamente.

 







Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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