Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Aflibercepte (Eylia), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Aflibercepte (Eylia) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Aflibercepte (Eylia), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Aflibercepte
(Eylia)?
O medicamento Aflibercepte
(Eylia) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Aflibercepte (Eylia) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Aflibercepte (Eylia) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Aflibercepte
(Eylia)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Aflibercepte (Eylia):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Aflibercepte (Eylia) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Aflibercepte (Eylia): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Aflibercepte
(Eylia).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Aflibercepte
(Eylia)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Aflibercepte (Eylia), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Aflibercepte (Eylia) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Aflibercepte (Eylia), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Aflibercepte (Eylia) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de fornecimento
do medicamento Aflibercepte (Eylia) costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Aflibercepte (Eylia) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Aflibercepte (Eylia).
APELAÇÃO. Ação indenizatória. Plano de saúde. Inadimplemento
contratual. Sentença que condenou a ré ao ressarcimento de danos materiais e à
reparação de danos morais sofridos pelo autor, com fundamento em recusa abusiva
de cobertura de tratamento de saúde. Inconformismo da parte ré. Recusa de
realização do tratamento consistente em injeção intraviírea do quimioterápico
antigiogênico Eylia (aflibercept) em olho esquerdo, e do exame denominado
"Angio-OCT". Tratamento de degeneração macular. Abusividade. Procedimento
não previsto no rol da ANS. Irrelevância. Súmula nº. 102 deste Tribunal de
Justiça. Risco da atividade que não pode ser transferido ao consumidor. Recusa
que fere o próprio objetivo do contrato. Danos morais configurados. Aflição
psicológica sofrida por pessoa fragilizada por grave doença. Autorização para
inicio do tratamento e realização do exame após concessão de tutela de
urgência. Precedentes. Indenização mantida. Sentença mantida. Recurso
improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1002998-53.2017.8.26.0704; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/05/2020; Data de Registro: 29/05/2020)
Obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos
morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada beneficiária portadora
de doença degenerativa muscular do olho esquerdo. Médico responsável pelo
tratamento receitara injeções com o medicamento ‘Eylia Aflibercepte’.
Admissibilidade. Ré se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o
necessário para que a paciente vá em busca da cura ou da amenização da
adversidade na higidez. Apelante que deixou de responder a solicitação efetuada
pela autora, a qual permanecera à espera por quase 40 dias, o que configura
negativa de tratamento. Descaso do polo passivo configurado, ampliando a
aflição psicológica da paciente, além do sofrimento ocasionado pela dor física.
Danos morais caracterizados, inclusive ‘in re ipsa’. Verba reparatória compatível
com as peculiaridades da demanda. Sentença que se apresenta adequada. Apelo
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1007825-97.2018.8.26.0405; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 8ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 06/04/2020; Data de Registro: 06/04/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado
com edema macular diabético no olho direito. Prescrição médica positiva a
tratamento por meio de injeções intraoculares com uso dos medicamentos
Lucentis® (Ranibizumabe) ou Eyla® (Aflibercepte). Recusa da operadora de saúde.
Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza
do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização
estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter
experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do
tratamento. Medicamentos devidamente registrados na ANVISA. Afastamento do que
prescreve o art. 10, I da Lei nº 9656/98 e do Recurso Especial nº 1712163 / SP.
Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de
tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada.
Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura
evidenciada. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça.
Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição
médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento
mais adequado ao diagnóstico do paciente. Cobertura devida. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1010286-08.2019.8.26.0114; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento:
16/03/2020; Data de Registro: 16/03/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado
com glaucoma. Prescrição médica positiva a tratamento por meio de injeções
intraoculares com uso dos medicamentos Lucentis® (Ranibizumabe) ou Eyla®
(Aflibercepte). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância
de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no
rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label),
ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos
devidamente registrados na ANVISA. Afastamento do que prescreve o art. 10, I da
Lei nº 9656/98 e do Recurso Especial nº 1712163 / SP. Prescrição médica que se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado
ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na
concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura evidenciada.
Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do
dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à
função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado
ao diagnóstico da paciente. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais.
Recusa à cobertura de medicamento prescrito para tratamento de moléstia grave.
Comprovação de que sua utilização é imprescindível para a reabilitação do
paciente. Negativa que amplifica a aflição psíquica e causa situação de
impotência, ferindo o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art.
1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. (R$ 10.000,00).
Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód.
Civil). Recurso da ré desprovido. Recurso do autor provido.
(TJSP; Apelação Cível 1011131-78.2018.8.26.0533;
Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro
de Santa Bárbara d'Oeste - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/03/2020; Data
de Registro: 05/03/2020)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TUTELA DE URGÊNCIA – Deferimento (custeio, pela ré, de tratamento com injeção
Eylia@/aflibercept ao autor, em ambos os olhos) - Presença dos requisitos
constantes do artigo 300 do CPC a autorizar a antecipação da tutela pleiteada –
Insurgência da agravante que, na verdade, limita-se ao valor da multa diária e
ao prazo fixados para cumprimento da obrigação - Astreinte bem fixada que não
se mostra exorbitante, adequada aos princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade - Ampliação de prazo para cumprimento – Desnecessidade -
Dificuldades no cumprimento não verificadas, máxime por se tratar de atividade
burocrática – Decisão mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2231375-40.2019.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2019; Data de Registro: 28/11/2019)
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE
DOENÇA OCULAR DEGENERATIVA COM ALTO RISCO DE PERDA DA VISÃO – NEGATIVA DE
CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO - INJEÇÕES INTRA-VÍTREO DO
MEDICAMENTO RANIBIZUMABE e AFLIBERCEPT – ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NÃO É
EXAUSTIVO - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO É ATO PRIVATIVO DE MÉDICO - AUSÊNCIA DE
FUNDAMENTO LEGAL QUE AMPARE A RECUSA DE COBERTURA - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS
DEVEM SER FIXADOS COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO PERSEGUIDO - VERBA MAJORADA –
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA
PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1017044-60.2017.8.26.0344; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 3ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 29/10/2019; Data de Registro: 29/10/2019)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO –
Autora portadora de edema macular e membrana neovascular - Necessidade de
tratamento com a medicação Aflibercept 2m (Eylia) para "evitar perda
visual progressiva e definitiva no olho direito", conforme atesta o relatório
médico – Recusa de cobertura – Justificativa da ré de que a medicação não
preenche os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização do rol da
ANS para a doença ocular da autora – Normas editadas pela ANS que elencam uma
cobertura mínima, não servindo de impedimento para o custeio de tratamento
listado para fim diverso - Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo,
servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, não
significando que estes estão desobrigados a custear eventuais medicamentos ou
outros procedimentos que não constem naquele - Indicação da medicação em
questão que é de exclusiva competência médica e é o profissional que assiste
diretamente a autora quem detém o conhecimento sobre a necessidade de
prescrição - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Dano morais incontestes ante a
negativa injustificada e abusiva - Recusa da cobertura ao medicamento em
momento delicado da vida da usuária do plano de saúde, atestando o médico que a
assiste, quadro ocular grave com possibilidade de perda visual progressiva e
definitiva - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Alegação da ré de que
não houve oposição no tocante aos pedidos de ressarcimento, além de que seja
julgado improcedente o pedido de indenização por danos morais, razão pela qual
requer seja afastada a condenação em honorários advocatícios sobre estas verbas
- Não acolhimento - Ré que opôs resistência injustificada à pretensão da autora
e deu causa ao ajuizamento da ação e à procedência do pedido, pelo que se aplica
o princípio da causalidade, condenando-a, como vencida, ao pagamento das custas
processuais e honorários advocatícios - Sentença mantida integralmente -
Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1002977-12.2017.8.26.0079; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Botucatu - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento:
18/09/2019; Data de Registro: 18/09/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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