Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Alfaglicosidase
(Myozyme)?
O medicamento Alfaglicosidase
(Myozyme) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Alfaglicosidase
(Myozyme)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Alfaglicosidase (Myozyme):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Alfaglicosidase
(Myozyme).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Alfaglicosidase
(Myozyme)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a
indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira
instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas
é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Alfaglicosidase (Myozyme).
PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer c.c. danos morais
- Negativa de cobertura de tratamento com o medicamento Myozyme - Procedência
do pedido - Inconformismo da ré - Acolhimento parcial - Aplicação do disposto
no art. 252 do RITJSP - Ratificação da maioria dos fundamentos da sentença -
Autor diagnosticado com doença grave - Medicamento prescrito que compõe o
tratamento indicado por especialista - Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça - Negativa de cobertura abusiva - Dano moral configurado -
Redução, contudo, do quantum fixado para R$ 10.000,00 - Observância dos
princípios da proporcionalidade e da razoabilidade - Sentença reformada em
parte para reduzir o valor da indenização - Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1005933-35.2017.8.26.0003; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 19/02/2018; Data de Registro: 19/02/2018)
Plano de saúde – Autora portadora de doença de
"Pompe" – Necessidade de tratamento com medicamento
"Myozyme" – Cobertura contratual – Valor da causa – Não há conteúdo
econômico imediatamente aferível. Cuidando-se de obrigação de fazer relacionada
à contrato de plano de saúde e de prestação continuada, razoável sua fixação no
equivalente ao custo anual do contrato. Recurso provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1023326-03.2016.8.26.0554; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 7ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/12/2017; Data de Registro: 14/12/2017)
DOENÇA DE POMPE - Alglucosidase Alfa - Nome comercial Myozyme
- Medicamento não disponível em rede pública de saúde - Dever do Estado que se
constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal -
Sentença de procedência - Reexame necessário não conhecido e recurso voluntário
desprovi
(TJSP; Apelação Com
Revisão 0175191-84.2008.8.26.0000; Relator (a): José Habice; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Público; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 11.VARA;
Data do Julgamento: 29/06/2009; Data de Registro: 31/07/2009)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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