Direito Médico
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Alfaglicosidase (Myozyme): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme)?

 

O medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Alfaglicosidase (Myozyme)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Alfaglicosidase (Myozyme) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Alfaglicosidase (Myozyme).

 

               

PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer c.c. danos morais - Negativa de cobertura de tratamento com o medicamento Myozyme - Procedência do pedido - Inconformismo da ré - Acolhimento parcial - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Ratificação da maioria dos fundamentos da sentença - Autor diagnosticado com doença grave - Medicamento prescrito que compõe o tratamento indicado por especialista - Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Negativa de cobertura abusiva - Dano moral configurado - Redução, contudo, do quantum fixado para R$ 10.000,00 - Observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade - Sentença reformada em parte para reduzir o valor da indenização - Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1005933-35.2017.8.26.0003; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/02/2018; Data de Registro: 19/02/2018)

               

Plano de saúde – Autora portadora de doença de "Pompe" – Necessidade de tratamento com medicamento "Myozyme" – Cobertura contratual – Valor da causa – Não há conteúdo econômico imediatamente aferível. Cuidando-se de obrigação de fazer relacionada à contrato de plano de saúde e de prestação continuada, razoável sua fixação no equivalente ao custo anual do contrato. Recurso provido em parte.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1023326-03.2016.8.26.0554; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/12/2017; Data de Registro: 14/12/2017)

               

DOENÇA DE POMPE - Alglucosidase Alfa - Nome comercial Myozyme - Medicamento não disponível em rede pública de saúde - Dever do Estado que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal - Sentença de procedência - Reexame necessário não conhecido e recurso voluntário desprovi­ 

 

(TJSP;  Apelação Com Revisão 0175191-84.2008.8.26.0000; Relator (a): José Habice; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 11.VARA; Data do Julgamento: 29/06/2009; Data de Registro: 31/07/2009)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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