Direito Médico
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Apalutamida (Erleada): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Apalutamida (Erleada)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Apalutamida (Erleada), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Apalutamida (Erleada) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Apalutamida (Erleada), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Apalutamida (Erleada)?

 

O medicamento Apalutamida (Erleada) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Apalutamida (Erleada) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Apalutamida (Erleada) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Apalutamida (Erleada)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Apalutamida (Erleada):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Apalutamida (Erleada) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Apalutamida (Erleada): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Apalutamida (Erleada).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Apalutamida (Erleada)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Apalutamida (Erleada), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Apalutamida (Erleada) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Apalutamida (Erleada), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Apalutamida (Erleada) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Apalutamida (Erleada) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Apalutamida (Erleada) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Apalutamida (Erleada).

 

               

Agravo de instrumento – Plano de saúde. Fornecimento do medicamento Apalutamida 60mg. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência. Esvaziamento do objeto recursal em razão de homologação de acordo no processo de origem. Cessado interesse recursal do agravante. RECURSO PREJUDICADO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2064904-97.2020.8.26.0000; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 31ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/07/2020; Data de Registro: 10/07/2020)

               

Apelação – Plano de saúde – Paciente portador de neoplasia maligna de próstata de alto risco (pontuação Gleason 9), já submetido a tratamento cirúrgico, radioterapia, hormonioterapia e outros medicamentos, com recidiva da doença – Prescrição de tratamento com nova linha de medicação com as drogas ERLEADA (APALUTAMIDA) e ZOLADEX (GOSSERRELINA) – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça – Ocorrência de danos morais, razoavelmente arbitrados em R$ 10.000,00 – Decisão mantida – Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1035681-44.2019.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/05/2020; Data de Registro: 30/05/2020)

               

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO "APALUTAMIDA 240 MG", EM 48 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00. PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. PACIENTE QUE É BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE OPERADO PELA RÉ E A QUEM FOI PRESCRITO, COM URGÊNCIA, O TRATAMENTO PLEITEADO. IRRELEVÂNCIA DE O TRATAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. SÚMULAS N. 95 E 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO QUE DECORRE DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. VALOR DA MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. ADMISSIBILIDADE. VALOR EXCESSIVO. FIXAÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 2.000,00. INCIDÊNCIA DAS ASTREINTES QUE NÃO PODEM ENSEJAR O ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA DO REQUERENTE. MULTA DIÁRIA REDUZIDA PARA R$ 500,00. PRAZO PARA CUMPRIMENTO, POR FIM, QUE FOI EXÍGUO, DEVENDO SER ESTENDIDO PARA 10 DIAS. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL QUE, EMBORA CONFERINDO EFETIVIDADE À TUTELA PLEITEADA, DEVE SER FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL. DECISÃO REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2007408-13.2020.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2020; Data de Registro: 28/02/2020)

               

PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO APALUTAMIDA – FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA – COMPROVADO REGISTRO NA ANVISA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESSE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – A ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA – PRECEDENTES DESSA CÂMARA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2229303-80.2019.8.26.0000; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Penápolis - 4ª Vara; Data do Julgamento: 31/10/2019; Data de Registro: 31/10/2019)



Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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