Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Apalutamida (Erleada), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Apalutamida (Erleada) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Apalutamida (Erleada), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Apalutamida
(Erleada)?
O medicamento Apalutamida
(Erleada) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Apalutamida (Erleada) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Apalutamida (Erleada)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Apalutamida
(Erleada)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Apalutamida (Erleada):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Apalutamida (Erleada) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Apalutamida (Erleada): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Apalutamida
(Erleada).
Quanto Tempo
Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Apalutamida (Erleada)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Apalutamida (Erleada), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Apalutamida (Erleada) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Apalutamida (Erleada),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Apalutamida (Erleada) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Apalutamida (Erleada) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Apalutamida (Erleada) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Apalutamida (Erleada).
Agravo de instrumento – Plano de saúde. Fornecimento do
medicamento Apalutamida 60mg. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de
urgência. Esvaziamento do objeto recursal em razão de homologação de acordo no
processo de origem. Cessado interesse recursal do agravante. RECURSO
PREJUDICADO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2064904-97.2020.8.26.0000; Relator (a): Jair de Souza; Órgão
Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 31ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 10/07/2020; Data de Registro: 10/07/2020)
Apelação – Plano de saúde – Paciente portador de neoplasia
maligna de próstata de alto risco (pontuação Gleason 9), já submetido a
tratamento cirúrgico, radioterapia, hormonioterapia e outros medicamentos, com
recidiva da doença – Prescrição de tratamento com nova linha de medicação com
as drogas ERLEADA (APALUTAMIDA) e ZOLADEX (GOSSERRELINA) – Negativa fundada em
falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96
e 102 do Tribunal de Justiça – Ocorrência de danos morais, razoavelmente
arbitrados em R$ 10.000,00 – Decisão mantida – Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1035681-44.2019.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/05/2020; Data de Registro: 30/05/2020)
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. FORNECIMENTO
DO MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO "APALUTAMIDA 240 MG", EM 48 HORAS, SOB
PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00. PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.
PACIENTE QUE É BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE OPERADO PELA RÉ E A QUEM FOI
PRESCRITO, COM URGÊNCIA, O TRATAMENTO PLEITEADO. IRRELEVÂNCIA DE O TRATAMENTO
NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. SÚMULAS N. 95 E 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO QUE
DECORRE DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. VALOR DA
MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. ADMISSIBILIDADE. VALOR EXCESSIVO. FIXAÇÃO DA MULTA
COMINATÓRIA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 2.000,00. INCIDÊNCIA DAS ASTREINTES QUE NÃO
PODEM ENSEJAR O ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA DO REQUERENTE. MULTA DIÁRIA REDUZIDA
PARA R$ 500,00. PRAZO PARA CUMPRIMENTO, POR FIM, QUE FOI EXÍGUO, DEVENDO SER
ESTENDIDO PARA 10 DIAS. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL QUE, EMBORA
CONFERINDO EFETIVIDADE À TUTELA PLEITEADA, DEVE SER FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL.
DECISÃO REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2007408-13.2020.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara - 5ª. Vara Cível;
Data do Julgamento: 28/02/2020; Data de Registro: 28/02/2020)
PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO APALUTAMIDA – FÁRMACO INDICADO
PELO MÉDICO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA – COMPROVADO
REGISTRO NA ANVISA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO –
EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESSE
TRIBUNAL DE JUSTIÇA – A ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À
SEGURADORA – PRECEDENTES DESSA CÂMARA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2229303-80.2019.8.26.0000; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA;
Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Penápolis - 4ª Vara; Data
do Julgamento: 31/10/2019; Data de Registro: 31/10/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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