Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Atezolizumabe
(Tecentriq)?
O medicamento Atezolizumabe
(Tecentriq) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde
a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Atezolizumabe
(Tecentriq)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Atezolizumabe (Tecentriq):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Atezolizumabe
(Tecentriq).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Atezolizumabe
(Tecentriq)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a
indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira
instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas
é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Atezolizumabe (Tecentriq).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.
Plano de saúde. Autora em tratamento de câncer de mama, metastático, que
pleiteou o fornecimento do medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ).
Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes
não cobre o medicamentos off label (uso experimental) e que não está no Rol da
ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência,
ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde
apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que
contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico.
Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de
procedência mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1031535-57.2019.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/01/2020; Data de Registro: 04/02/2020)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER – Cobertura de despesas com medicamento quimioterápico (TECENTRIQ –
Atezolizumab – Decreto de procedência – Negativa fundada na alegação de que o
tratamento não é indicado para a patologia que acomete a autora (medicamento
off label) - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do
contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade do paciente
incontroversa (portador de carcinoma pulmonar, com metástase) - Indicação
expressa para uso do medicamento em questão que, ademais, possui registro junto
a ANVISA – Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina –
Cobertura devida – Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça – Precedentes
– Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1008825-43.2019.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento:
28/08/2019; Data de Registro: 03/09/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.
Plano de saúde. Autor em tratamento de câncer de pulmão, metastático, que
pleiteou o fornecimento do medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ).
Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes
não cobre o medicamentos off label (uso experimental) e que não está no Rol da
ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência,
ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde
apresentado pelo autor. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que
contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico.
Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de
procedência mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1007964-25.2018.8.26.0704; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 26/08/2019; Data de Registro: 26/08/2019)
PLANO DE SAÚDE. Decisão que impõe à operadora de saúde,
inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a
droga "TECENTRIQ" (com princípio ativo denominado
"ATEZOLIZUMABE") e autoriza a realização de exame PET SCAN/PET CET
oncológico. Manutenção. Insurgência da operadora de saúde viola entendimento
sumulado deste Tribunal. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade
médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médica oncologista
que assiste a autora. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura
proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte.
Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento
firmado pelo STJ em sede de julgamento Repetitivo. Precedentes deste Tribunal
determinando o fornecimento do mesmo medicamento prescrito para tratar a doença
da demandante. Negativa de cobertura de exame PET CET oncológico igualmente
abusiva, tendo em vista o teor do enunciado da Súmula nº 96 deste Tribunal. Se
o contrato de plano de saúde cobre tratamento oncológico, abusiva a negativa de
cobertura de exame clínico sabidamente corriqueiro em pacientes que passam por
tratamento de câncer. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2119735-32.2019.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão
Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/07/2019; Data de Registro: 31/07/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.
Plano de saúde. Autor em tratamento de câncer de pulmão, metastático, que
pleiteou o fornecimento do medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ).
Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes
não cobre o medicamentos off label (uso experimental) e que não está no Rol da
ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência,
ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde
apresentado pelo autor. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que
contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico.
Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de
procedência mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1002081-08.2019.8.26.0011; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 29/07/2019; Data de Registro: 29/07/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA - Tutela de urgência
– Deferimento – Custeio de tratamento quimioterápico do autor, com o
fornecimento do medicamento Atezolizumab (Tecentriq) – Presença dos requisitos
do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada
– Autor portador de neoplasia pulmonar – Medicamento que possui registro na
ANVISA (categoria antineoplasico) – Situação de urgência verificada, diante do
quadro clínico apresentado – Alegação de que o medicamento em questão é
considerado OFF LABEL (ou seja, não se aplicaria à moléstia do agravado) que
será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da
controvérsia recursal - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que
não se cogitou acerca do inadimplemento Do recorrido - Situação que garante o
equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter
oneroso e sinalagmático – Precedentes – Decisão mantida – Recurso
improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2057092-38.2019.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 19/06/2019; Data de Registro: 26/06/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário