Direito Médico
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Atezolizumabe (Tecentriq): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq)?

 Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq)?

 

O medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Atezolizumabe (Tecentriq)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Atezolizumabe (Tecentriq) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Atezolizumabe (Tecentriq).

 

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autora em tratamento de câncer de mama, metastático, que pleiteou o fornecimento do medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ). Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamentos off label (uso experimental) e que não está no Rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1031535-57.2019.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2020; Data de Registro: 04/02/2020)

               

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Cobertura de despesas com medicamento quimioterápico (TECENTRIQ – Atezolizumab – Decreto de procedência – Negativa fundada na alegação de que o tratamento não é indicado para a patologia que acomete a autora (medicamento off label) - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade do paciente incontroversa (portador de carcinoma pulmonar, com metástase) - Indicação expressa para uso do medicamento em questão que, ademais, possui registro junto a ANVISA – Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina – Cobertura devida – Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça – Precedentes – Sentença mantida – Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1008825-43.2019.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/08/2019; Data de Registro: 03/09/2019)

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autor em tratamento de câncer de pulmão, metastático, que pleiteou o fornecimento do medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ). Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamentos off label (uso experimental) e que não está no Rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pelo autor. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1007964-25.2018.8.26.0704; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/08/2019; Data de Registro: 26/08/2019)

               

PLANO DE SAÚDE. Decisão que impõe à operadora de saúde, inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a droga "TECENTRIQ" (com princípio ativo denominado "ATEZOLIZUMABE") e autoriza a realização de exame PET SCAN/PET CET oncológico. Manutenção. Insurgência da operadora de saúde viola entendimento sumulado deste Tribunal. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médica oncologista que assiste a autora. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo STJ em sede de julgamento Repetitivo. Precedentes deste Tribunal determinando o fornecimento do mesmo medicamento prescrito para tratar a doença da demandante. Negativa de cobertura de exame PET CET oncológico igualmente abusiva, tendo em vista o teor do enunciado da Súmula nº 96 deste Tribunal. Se o contrato de plano de saúde cobre tratamento oncológico, abusiva a negativa de cobertura de exame clínico sabidamente corriqueiro em pacientes que passam por tratamento de câncer. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2119735-32.2019.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2019; Data de Registro: 31/07/2019)

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autor em tratamento de câncer de pulmão, metastático, que pleiteou o fornecimento do medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ). Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamentos off label (uso experimental) e que não está no Rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pelo autor. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1002081-08.2019.8.26.0011; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2019; Data de Registro: 29/07/2019)

               

em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento quimioterápico do autor, com o fornecimento do medicamento Atezolizumab (Tecentriq) – Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autor portador de neoplasia pulmonar – Medicamento que possui registro na ANVISA (categoria antineoplasico) – Situação de urgência verificada, diante do quadro clínico apresentado – Alegação de que o medicamento em questão é considerado OFF LABEL (ou seja, não se aplicaria à moléstia do agravado) que será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento Do recorrido - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes – Decisão mantida – Recurso improvido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2057092-38.2019.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/06/2019; Data de Registro: 26/06/2019)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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