Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Axitinibe (Inlyta), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Axitinibe (Inlyta) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Axitinibe (Inlyta), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Axitinibe
(Inlyta)?
O medicamento Axitinibe (Inlyta)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes
no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir
registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode
ser negado. Assim, se o medicamento Axitinibe (Inlyta) estiver registrado na
Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Axitinibe (Inlyta) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Axitinibe
(Inlyta)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Axitinibe (Inlyta):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento
Axitinibe (Inlyta) é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Axitinibe (Inlyta): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Axitinibe
(Inlyta).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Axitinibe
(Inlyta)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Axitinibe (Inlyta), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Axitinibe (Inlyta) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Axitinibe (Inlyta), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Axitinibe (Inlyta) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Axitinibe (Inlyta) costuma gerar uma indenização de
cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Axitinibe (Inlyta) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Axitinibe (Inlyta).
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada
com carcinoma renal de células claras com metástase para linfonodos e pulmão.
Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Inlyta®
(Axitinibe)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV,
e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às
diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão
contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a
natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA.
Afastamento do que prescreve o art. 10, I da Lei nº 9656/98 e do Recurso
Especial nº 1712163 / SP. Conduta que implica na concreta inutilidade do
negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de
Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva
e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição
médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento
mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1013192-86.2019.8.26.0011; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 16/03/2020; Data de Registro: 16/03/2020)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA
NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Apelado que é portador de carcinoma renal e
necessita realizar tratamento com o medicamento VEGF AXITINIB (INLYTA).
Negativa de cobertura. Descabimento. Existência de prescrição médica expressa.
Fármaco que se encontra devidamente registrado pela ANVISA para doença coberta
pelo contrato. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação
das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. DANO MATERIAL.
Ausência de qualquer condenação nesse sentido. Falta de interesse recursal
quanto a este ponto. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios,
segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO NA
PARTE CONHECIDA.
(TJSP; Apelação Cível
1003123-98.2019.8.26.0009; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional IX - Vila Prudente - 4ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 18/12/2019; Data de Registro: 18/12/2019)
Embargos de declaração. Plano de saúde. Recusa no
fornecimento do medicamento "AXITINIB (INLYTA)" para tratamento de
Carcinoma de Células Claras Renal Metastático. Sentença de procedência.
Manutenção da decisão em grau recursal. Mérito. Oposição de aclaratórios sob
alegação de omissão acerca da impossibilidade de habilitação dos herdeiros em
relação ao fornecimento de medicamento, em razão do caráter personalíssimo e
intransmissível, e da fixação dos honorários de sucumbência de forma
equitativa. Não ocorrência. A questão deve ser resolvida, mesmo com a morte do
paciente, visando a cobertura das despesas já efetuadas. Questões básicas e
suficientemente abordadas na decisão proferida. Configuração de pretensão de
reanálise do julgado. Ausente as hipóteses previstas no artigo 1.022 do Código
de Processo Civil. Prequestionamento. Não há violação direta e frontal a
dispositivos legais e constitucionais. Matéria discutida considerada
prequestionada. Embargos rejeitados.
(TJSP; Embargos de
Declaração Cível 1025879-90.2017.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz;
Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 15/10/2019; Data de Registro: 17/10/2019)
Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa no
fornecimento do medicamento "AXITINIB (INLYTA)" para tratamento de
Carcinoma de Células Claras Renal Metastático. Sentença de procedência.
Falecimento do autor. Direito à prestação por parte da operadora, mesmo que
consistente em cobertura para tratamento, não pode ser entendido como
personalíssimo. Direito que decorre de contrato e não de algo inerente à
pessoa. Sucessores do falecido beneficiário que devem buscar o reconhecimento
da responsabilidade do plano de saúde em arcar com os custos
médico-hospitalares que recairiam sobre o patrimônio deles. Feito que deve
prosseguir, com a devida substituição processual que já ocorreu, para análise
meritória, a respeito da abusividade ou não da negativa de tratamento ao de
cujus pela operadora do plano de saúde. Rejeitado pedido de extinção do
processo, sem julgamento do mérito, por não verificada a hipótese do artigo
485, IX do CPC. Negativa de cobertura do tratamento. Relação de consumo
configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser
interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os
tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da
Súmula 96 desta C. Corte. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza
experimental ou por eventualmente não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Medicamento prescrito
devidamente registrado perante a ANVISA. Honorários recursais. Aplicação do
artigo 85, §11 do CPC. Verba honorária majorada para 20% do valor da causa que
atende aos critérios do artigo 85, §2º do CPC. Alegada excessividade não
configurada. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1025879-90.2017.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/05/2019; Data de Registro: 15/05/2019)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC, nos termos da Súmula 608 do
STJ. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Apelado que é portador de carcinoma
renal e necessita realizar tratamento com o medicamento AXITINIB (INLYTA).
Negativa de cobertura por parte da apelante. Inadmissibilidade. Existência de
prescrição médica expressa. Fármaco, inclusive, que se encontra devidamente
registrado pela ANVISA para doença coberta pelo contrato. Assim, ainda que não
incidam as normas consumeristas ao presente caso, a negativa de fornecimento do
medicamento afronta o princípio da boa-fé objetiva e da função social do
contrato. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação das
súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. COPARTICIPAÇÃO.
Descabimento. A exigência de coparticipação é valida apenas nas hipóteses
expressamente indicadas na cláusula 13.1.1 e seguintes, não estando incluído em
tais itens contratuais o fornecimento de medicamentos ou de quaisquer outros
materiais. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários
advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1012475-35.2018.8.26.0100; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 6ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 28/02/2019; Data de Registro: 28/02/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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