Direito Médico
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Axitinibe (Inlyta): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Axitinibe (Inlyta)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Axitinibe (Inlyta), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Axitinibe (Inlyta) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Axitinibe (Inlyta), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Axitinibe (Inlyta)?

 

O medicamento Axitinibe (Inlyta) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Axitinibe (Inlyta) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Axitinibe (Inlyta) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Axitinibe (Inlyta)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Axitinibe (Inlyta):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Axitinibe (Inlyta) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Axitinibe (Inlyta): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Axitinibe (Inlyta).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Axitinibe (Inlyta)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Axitinibe (Inlyta), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Axitinibe (Inlyta) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Axitinibe (Inlyta), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Axitinibe (Inlyta) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Axitinibe (Inlyta) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Axitinibe (Inlyta) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Axitinibe (Inlyta).

 

               

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com carcinoma renal de células claras com metástase para linfonodos e pulmão. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Inlyta® (Axitinibe)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Afastamento do que prescreve o art. 10, I da Lei nº 9656/98 e do Recurso Especial nº 1712163 / SP. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1013192-86.2019.8.26.0011; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/03/2020; Data de Registro: 16/03/2020)

               

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Apelado que é portador de carcinoma renal e necessita realizar tratamento com o medicamento VEGF AXITINIB (INLYTA). Negativa de cobertura. Descabimento. Existência de prescrição médica expressa. Fármaco que se encontra devidamente registrado pela ANVISA para doença coberta pelo contrato. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. DANO MATERIAL. Ausência de qualquer condenação nesse sentido. Falta de interesse recursal quanto a este ponto. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003123-98.2019.8.26.0009; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IX - Vila Prudente - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/12/2019; Data de Registro: 18/12/2019)

               

Embargos de declaração. Plano de saúde. Recusa no fornecimento do medicamento "AXITINIB (INLYTA)" para tratamento de Carcinoma de Células Claras Renal Metastático. Sentença de procedência. Manutenção da decisão em grau recursal. Mérito. Oposição de aclaratórios sob alegação de omissão acerca da impossibilidade de habilitação dos herdeiros em relação ao fornecimento de medicamento, em razão do caráter personalíssimo e intransmissível, e da fixação dos honorários de sucumbência de forma equitativa. Não ocorrência. A questão deve ser resolvida, mesmo com a morte do paciente, visando a cobertura das despesas já efetuadas. Questões básicas e suficientemente abordadas na decisão proferida. Configuração de pretensão de reanálise do julgado. Ausente as hipóteses previstas no artigo 1.022 do Código de Processo Civil. Prequestionamento. Não há violação direta e frontal a dispositivos legais e constitucionais. Matéria discutida considerada prequestionada. Embargos rejeitados. 

 

(TJSP;  Embargos de Declaração Cível 1025879-90.2017.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/10/2019; Data de Registro: 17/10/2019)

               

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa no fornecimento do medicamento "AXITINIB (INLYTA)" para tratamento de Carcinoma de Células Claras Renal Metastático. Sentença de procedência. Falecimento do autor. Direito à prestação por parte da operadora, mesmo que consistente em cobertura para tratamento, não pode ser entendido como personalíssimo. Direito que decorre de contrato e não de algo inerente à pessoa. Sucessores do falecido beneficiário que devem buscar o reconhecimento da responsabilidade do plano de saúde em arcar com os custos médico-hospitalares que recairiam sobre o patrimônio deles. Feito que deve prosseguir, com a devida substituição processual que já ocorreu, para análise meritória, a respeito da abusividade ou não da negativa de tratamento ao de cujus pela operadora do plano de saúde. Rejeitado pedido de extinção do processo, sem julgamento do mérito, por não verificada a hipótese do artigo 485, IX do CPC. Negativa de cobertura do tratamento. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta C. Corte. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por eventualmente não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Medicamento prescrito devidamente registrado perante a ANVISA. Honorários recursais. Aplicação do artigo 85, §11 do CPC. Verba honorária majorada para 20% do valor da causa que atende aos critérios do artigo 85, §2º do CPC. Alegada excessividade não configurada. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1025879-90.2017.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2019; Data de Registro: 15/05/2019)

               

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Apelado que é portador de carcinoma renal e necessita realizar tratamento com o medicamento AXITINIB (INLYTA). Negativa de cobertura por parte da apelante. Inadmissibilidade. Existência de prescrição médica expressa. Fármaco, inclusive, que se encontra devidamente registrado pela ANVISA para doença coberta pelo contrato. Assim, ainda que não incidam as normas consumeristas ao presente caso, a negativa de fornecimento do medicamento afronta o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação das súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. COPARTICIPAÇÃO. Descabimento. A exigência de coparticipação é valida apenas nas hipóteses expressamente indicadas na cláusula 13.1.1 e seguintes, não estando incluído em tais itens contratuais o fornecimento de medicamentos ou de quaisquer outros materiais. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1012475-35.2018.8.26.0100; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2019; Data de Registro: 28/02/2019)



Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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