Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Cobimetinibe (Cotellic), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Cobimetinibe (Cotellic) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Cobimetinibe (Cotellic), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Cobimetinibe
(Cotellic)?
O medicamento Cobimetinibe
(Cotellic) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Cobimetinibe (Cotellic) estiver registrado
na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Cobimetinibe (Cotellic)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cobimetinibe
(Cotellic)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Cobimetinibe (Cotellic):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Cobimetinibe (Cotellic) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Cobimetinibe (Cotellic): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Cobimetinibe
(Cotellic).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Cobimetinibe
(Cotellic)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Cobimetinibe (Cotellic),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Cobimetinibe (Cotellic) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Cobimetinibe (Cotellic),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Cobimetinibe (Cotellic) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Cobimetinibe (Cotellic) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Cobimetinibe (Cotellic) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Cobimetinibe (Cotellic).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de
assistência à saúde – Negativa de fornecimento de medicamento
"Cotellic" – Antecipação de tutela – Decisão que a deferiu – Recurso
da operadora– Descabimento – Negativa de fornecimento de medicamento, para
doença coberta pelo plano, que redunda na negativa de cobertura do próprio
tratamento – Súmulas 95 e 96 deste Sodalício, aplicadas por analogia – Presença
dos pressupostos para a concessão da tutela antecipada – AGRAVO IMPROVIDO.
(TJSP; Agravo de Instrumento
2099692-74.2019.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/06/2019; Data de Registro: 25/06/2019)
PLANO DE SAÚDE – Recusa da ré em autorizar o fornecimento de
medicamento prescrito para o tratamento da autora (Cotellic), sob a alegação de
que o medicamento não está presente no rol da ANS – Sentença de parcial
procedência - A ré foi condenada a fornecer cobertura dos medicamentos indicados
– Negado o pedido de indenização por danos morais – Inconformismo de ambas as
partes – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor em plano de saúde –
Permissibilidade legal de fornecimento do medicamento – Medicamento indicado
pelo médico para tratamento de doença coberta – Aplicação da Súmula nº 102 do
TJSP – Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo
médico, com melhor eficácia à doença que o acomete – Impossibilidade de escolha
pelo plano/seguro saúde do método de tratamento de doença coberta – Abusividade
- Precedentes jurisprudenciais – Configuração do dano moral – Recurso da ré
desprovido e recurso da autora provido.
(TJSP; Apelação Cível
1005629-36.2017.8.26.0100; Relator (a): Maria Salete Corrêa Dias; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 06/03/2019; Data de Registro: 06/03/2019)
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Autor diagnosticado com
"adenocarcinoma retossigmoide metastático" – Necessidade de submeter-se
a tratamento com Vemurafenib, Cobimetinibe e Cetuximab – Recusa da ré a
fornecer os medicamentos sob o argumento de não constarem no rol da ANS –
Abusividade – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico – Violação da
boa-fé objetiva e da função social do contrato – Inteligência das Súmulas 95 e
102/TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1006633-06.2020.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador:
1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 29/06/2020; Data de Registro: 29/06/2020)
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autor portador
de"adenocarcinoma retossigmoide metastático" – Demonstrada a
necessidade de tratamento, em caráter emergencial, com os medicamentos
"Vemurafenibe", "Cobimetinib" e "Cetuximab" –
Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não
fornecimento, desde já, dos medicamentos prescritos – Cobertura recusada sob o
argumento de que os referidos medicamentos seriam "off label" –
Descabimento – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que
poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se
verifique não ter o agravado direito à cobertura – Decisão mantida – Recurso
desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2036357-47.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy;
Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde –
Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral,
sendo-lhe prescrito o uso do medicamento cobimetinibe 60mg, negado pela
operadora ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS – Sentença que julgou
a ação procedente – Insurgência da requerida – Alegação de que o Rol da ANS
seria taxativo, sendo seu comportamento legítimo – Negativa de fornecimento de
tratamento a enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura
à própria enfermidade - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte –
Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1010937-88.2019.8.26.0001; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/03/2020; Data de Registro: 18/03/2020)
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Decisão que determinou
o custeio, pela agravante, de tratamento com os medicamentos "Vemurafenibe
960 mg" e "Cobimetinib 60 mg/dia", no prazo de 72 horas, sob
pena de multa diária – Insurgência que diz respeito tão somente ao prazo fixado
para o cumprimento da obrigação – Descabimento – Urgência da situação que
revela não ser exíguo o prazo assinalado – Agravante que, de outro lado, não
logrou êxito em demonstrar a existência de qualquer óbice específico a
impossibilitar o cumprimento da obrigação dentro do prazo de 72 horas – Prazo
fixado que se mostra razoável na hipótese – Decisão mantida – Recurso
desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2194097-05.2019.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy;
Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 22/10/2019; Data de Registro: 22/10/2019)
CERCEAMENTO DE DEFESA– INOCORRÊNCIA - DESNECESSIDADE DE
OUTRAS PROVAS, ALÉM DOS DOCUMENTOS JÁ JUNTADOS PRELIMINAR REJEITADA- PLANO DE
SAÚDE - AUTORA DIAGNOSTICADA COM MELANOMA MALIGNO METASTÁTICO RESULTANDO NA
FORMAÇÃO DE NÓDULOS PELO CORPO - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO COBIMETINIBE -
RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO
EXPERIMENTAL – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1º, II, DO CDC –
A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO
TRATAMENTO E AOS RESPECTIVOS MEDICAMENTOS- TJSP, SÚMULA 102 – PRECEDENTES DO
STJ E DESTA CORTE - DANOS MORAIS INDEVIDOS - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA
CONTRATUAL HONORÁRIOS DE ADVOGADO - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - DESCABIMENTO DA
COMPENSAÇÃO (CPC, ART. 85, § 14) - CONDENAÇÃO DE CADA QUAL AO PAGAMENTO DE
HONORÁRIOS ARBITRADOS EM 10% DAS VANTAGENS OBTIDAS EM FAVOR DE SEU CLIENTE
(CPC, ART. 85, "CAPUT" E § 2º) - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS
DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1001598-34.2017.8.26.0597; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/05/2019; Data de Registro: 13/05/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – Plano de saúde –
Decisão que determinou à operadora o fornecimento dos medicamentos Cobimetinibe
e Vemurafenibe indicados para tratamento do autor, idoso que apresenta melanoma
maligno metástico para pulmão, fígado e osso – Insurgência da ré – NÃO
CABIMENTO – Presença dos requisitos do artigo 300 do Novo Código de Processo
Civil – Perigo de dano, mas ao agravado, com a revogação da decisão proferida
nesta fase de análise perfunctória – Decisão interlocutória mantida – Recurso
da ré não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2075484-26.2019.8.26.0000; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier;
Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 25/04/2019; Data de Registro: 25/04/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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