Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Crizotinibe (Xalkori), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Crizotinibe (Xalkori) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Crizotinibe (Xalkori), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Crizotinibe
(Xalkori)?
O medicamento Crizotinibe
(Xalkori) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Crizotinibe (Xalkori) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Crizotinibe (Xalkori)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Crizotinibe
(Xalkori)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Crizotinibe (Xalkori):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Crizotinibe (Xalkori) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Crizotinibe (Xalkori): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Crizotinibe
(Xalkori).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Crizotinibe
(Xalkori)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Crizotinibe (Xalkori), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Crizotinibe (Xalkori) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Crizotinibe (Xalkori),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Crizotinibe (Xalkori) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Crizotinibe (Xalkori) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Crizotinibe (Xalkori) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Crizotinibe (Xalkori).
Plano de saúde – Negativa de cobertura para tratamento de
câncer de pulmão com a medicação XALKORI (CRIZOTINIBE) – Inadmissibilidade,
porque a medicação já foi aprovada pela ANVISA e não é off label como alegado –
Danos morais fixados em R$ 10.000,00 – Multa em razão do descumprimento da
obrigação mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1015631-57.2016.8.26.0114; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento:
28/02/2020; Data de Registro: 28/02/2020)
PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. MEDICAMENTO
"CRIZOTINIBE" ("XALKORI"). Impossibilidade de escolha pelo
plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao
tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença
que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso
experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS.
Aplicação das Súmulas nºs 95 e 102, TJSP. Medicamente registrado pela ANVISA.
Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1016169-75.2019.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento:
18/10/2019; Data de Registro: 18/10/2019)
PLANO DE SAÚDE. Tratamento com medicamento Crizotinibe
(Xalkori). Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de
tratamento ao segurado sob o fundamento de que o medicamento não está previsto
no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de
classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que
se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Devido reembolso
integral, haja vista que utilizada rede credenciada. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1118606-68.2017.8.26.0100; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 19/08/2019; Data de Registro: 19/08/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTO CRIZOTINIBE (XALKORI) – TUTELA DE URGÊNCIA –
DEFERIMENTO – Autora, com diagnóstico de câncer com metástase – Inicial
instruída com relatório médico que prescreve a necessidade de tratamento com o
medicamento – Uso off label que, a princípio, não configura justa causa para a
recusa - Probabilidade do direito evidenciada – Súmulas 95 e 102 do TJSP –
Evidente o perigo de dano irreparável à saúde e vida da autora sem o início do
tratamento medicamentoso – Presença dos requisitos dos artigo 300 do CPC –
Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2016290-95.2019.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/03/2019; Data de Registro: 28/03/2019)
PLANO DE SAÚDE - Cautelar e Procedimento ordinário -
Necessidade de tratamento médico com uso do medicamento Xalkori (Crizotinib) -
Negativa de cobertura - Procedência parcial dos pedidos cautelar e principal e
extinção da obrigação de fazer - Inconformismo de ambas as partes - Sentença
mantida por esta Colenda 5ª Câmara de Direito Privado - Interposição de recurso
especial - Remessa determinada pelo Presidente da Seção de Direito Privado para
a reapreciação - Reforma do v. acórdão - Operadoras de plano de saúde que não
estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA - Aplicação
do entendimento consolidado no Recurso Especial Repetitivo n. 1.712.163/SP -
Medicamento discutido que foi aprovado pelo órgão regulador após o óbito da
paciente - Pedidos improcedentes - Acórdão reformado.
(TJSP; Apelação Cível
1058530-49.2015.8.26.0100; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/03/2019; Data de Registro: 13/03/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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