Direito Médico
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Daclatasvir (Daklinza): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Daclatasvir (Daklinza)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Daclatasvir (Daklinza), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Daclatasvir (Daklinza) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Daclatasvir (Daklinza), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Daclatasvir (Daklinza)?

 

O medicamento Daclatasvir (Daklinza) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Daclatasvir (Daklinza) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Daclatasvir (Daklinza) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Daclatasvir (Daklinza)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Daclatasvir (Daklinza):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Daclatasvir (Daklinza) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Daclatasvir (Daklinza): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Daclatasvir (Daklinza).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Daclatasvir (Daklinza)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Daclatasvir (Daklinza), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Daclatasvir (Daklinza) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Daclatasvir (Daklinza), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Daclatasvir (Daklinza) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Daclatasvir (Daklinza) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Daclatasvir (Daklinza) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Daclatasvir (Daklinza).

 

               

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Medicamentos Sofosbuvir (Sovaldi), Daclatasvir (Daklinza) e Rebetol – Procedência – Recusa de cobertura sob alegação de se tratarem de medicamentos de uso domiciliar – Recusa que coloca em risco o próprio objeto do contrato, uma vez que há inequívoca indicação de ordem médica ao tratamento de séria doença (Hepatite C) – Aplicação das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. TJSP – Inteligência do art. 51 do CDC – Precedentes – Decisão Mantida, nos termos do art. 252, do RITJSP. Recurso Improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1057781-95.2016.8.26.0100; Relator (a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/11/2018; Data de Registro: 07/11/2018)

               

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – Existência de prova suficiente para a formação da convicção do juiz – Não caracterização de cerceamento de defesa, ainda que haja pedido expresso de dilação probatória – Preliminar rejeitada – Recurso improvido. CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Solvadi (Sofosbuvir)" associado ao "Daklinza (Daclatasvir)" E Ribavirina, para tratamento de hepatite C crônica – Inadmissibilidade – Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Rol da ANS que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1081002-10.2016.8.26.0100; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/08/2018; Data de Registro: 21/08/2018)

               

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Solvadi (Sofosbuvir)" associado ao "Daklinza (Daclatasvir)" E Ribavirina, para tratamento de hepatite C crônica – Inadmissibilidade – Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Rol da ANS que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1010324-04.2015.8.26.0100; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 31ª Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/03/2018; Data de Registro: 16/03/2018)

               

PLANO DE SAÚDE – Tratamento com medicamentos sofosbuvir (Sofaldi), daclatasvir (Daklinza) e ribavirina – Negativa de cobertura – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Incabível, ademais, a negativa de cobertura dos medicamentos de que necessitou o demandante, sob o fundamento de que são de uso domiciliar – Tratamento que se mostra indispensável para garantir as chances de vida do paciente - Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. PLANO DE SAÚDE – Indenização por danos morais – Descabimento – Negativa de cobertura que decorreu de indevida interpretação contratual – Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra do contratante – Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1029831-14.2016.8.26.0100; Relator (a): José Roberto Furquim Cabella; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/09/2017; Data de Registro: 26/09/2017)

               

"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento Sovaldi (Sofosbuvir), associado ao Daklinza (Daclatasvir), para tratamento de hepatite viral crônica. Sentença de procedência. Recurso da operadora. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde. Cobertura devida. Precedentes. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (v.23391).

 

(TJSP;  Apelação Cível 1096813-44.2015.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2017; Data de Registro: 22/02/2017)

               

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Agravada portadora de Hepatite C Crônica – Autorização para tratamento, com medicamentos Daclatasvir (Daklinza) e Sofosbuvir (Sovaldi) - Feito sentenciado – Perda do objeto – AGRAVO PREJUDICADO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2153601-36.2016.8.26.0000; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2016; Data de Registro: 15/12/2016)

               

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE HEPATITE "C". RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM OS MEDICAMENTOS SOLVADI (SOFOSBUVIR) E DAKLINZO (DACLATASVIR). RECUSA ABUSIVA. HONORÁRIOS. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. 1-Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento médico de Hepatite C descrito na inicial. 2-O caso concreto recomenda a aplicação dos medicamentos. Existindo expressa previsão legal e/ou contratual para a cobertura de tratamento da doença que acomete a autora, não se justifica a recusa do plano ao fornecimento do medicamento, ainda mais quando o mesmo já está registrado na Anvisa e habilitados à comercialização em território nacional. 3-Conduta abusiva que inviabiliza a própria função social do contrato e a proteção da saúde do consumidor. 4-Incidência da Súmula n.º 102 do TJSP. Precedentes. 5-Não sendo possível mensurar o valor da condenação, os honorários advocatícios deveriam ser arbitrados sobre o valor atualizado da causa. Sentença reformada. 6-Apelação da ré parcialmente provida.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1011899-13.2016.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/12/2016; Data de Registro: 06/12/2016)



Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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