Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Daclatasvir (Daklinza), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Daclatasvir (Daklinza) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Daclatasvir (Daklinza), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Daclatasvir
(Daklinza)?
O medicamento Daclatasvir
(Daklinza) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Daclatasvir (Daklinza) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Daclatasvir (Daklinza)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Daclatasvir
(Daklinza)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Daclatasvir (Daklinza):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Daclatasvir (Daklinza) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento
na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Daclatasvir (Daklinza): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Daclatasvir
(Daklinza).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Daclatasvir
(Daklinza)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Daclatasvir (Daklinza), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Daclatasvir (Daklinza) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Daclatasvir (Daklinza),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Daclatasvir (Daklinza) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Daclatasvir (Daklinza) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Daclatasvir (Daklinza) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Daclatasvir (Daklinza).
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Medicamentos
Sofosbuvir (Sovaldi), Daclatasvir (Daklinza) e Rebetol – Procedência – Recusa
de cobertura sob alegação de se tratarem de medicamentos de uso domiciliar –
Recusa que coloca em risco o próprio objeto do contrato, uma vez que há
inequívoca indicação de ordem médica ao tratamento de séria doença (Hepatite C)
– Aplicação das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. TJSP – Inteligência do art. 51
do CDC – Precedentes – Decisão Mantida, nos termos do art. 252, do RITJSP.
Recurso Improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1057781-95.2016.8.26.0100; Relator (a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 06/11/2018; Data de Registro: 07/11/2018)
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – Existência de prova
suficiente para a formação da convicção do juiz – Não caracterização de
cerceamento de defesa, ainda que haja pedido expresso de dilação probatória –
Preliminar rejeitada – Recurso improvido. CONTRATO – Prestação de serviços –
Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Solvadi
(Sofosbuvir)" associado ao "Daklinza (Daclatasvir)" E
Ribavirina, para tratamento de hepatite C crônica – Inadmissibilidade – Súmulas
nº 95 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia,
devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser
coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Rol da ANS que não é
taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1081002-10.2016.8.26.0100; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 21/08/2018; Data de Registro: 21/08/2018)
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa
de fornecimento de medicamento "Solvadi (Sofosbuvir)" associado ao
"Daklinza (Daclatasvir)" E Ribavirina, para tratamento de hepatite C
crônica – Inadmissibilidade – Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na
apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a
minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei
nº 9.656/98 – Rol da ANS que não é taxativo e prevê cobertura mínima
obrigatória – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1010324-04.2015.8.26.0100; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 31ª
Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 16/03/2018; Data de Registro: 16/03/2018)
PLANO DE SAÚDE – Tratamento com medicamentos sofosbuvir
(Sofaldi), daclatasvir (Daklinza) e ribavirina – Negativa de cobertura –
Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o
fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional
de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar
o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Incabível,
ademais, a negativa de cobertura dos medicamentos de que necessitou o
demandante, sob o fundamento de que são de uso domiciliar – Tratamento que se
mostra indispensável para garantir as chances de vida do paciente -
Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam
como abusivas ao fim social do contrato. PLANO DE SAÚDE – Indenização por danos
morais – Descabimento – Negativa de cobertura que decorreu de indevida
interpretação contratual – Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à
honra do contratante – Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1029831-14.2016.8.26.0100; Relator (a): José Roberto Furquim Cabella; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 26/09/2017; Data de Registro: 26/09/2017)
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Negativa de cobertura
do medicamento Sovaldi (Sofosbuvir), associado ao Daklinza (Daclatasvir), para
tratamento de hepatite viral crônica. Sentença de procedência. Recurso da
operadora. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Exclusão de cobertura
de procedimento, material ou medicamento comprovadamente essencial para
garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato,
que é de assistência à saúde. Cobertura devida. Precedentes. Sentença
confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (v.23391).
(TJSP; Apelação Cível
1096813-44.2015.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/02/2017; Data de Registro: 22/02/2017)
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – Plano de saúde - Ação de
obrigação de fazer - Agravada portadora de Hepatite C Crônica – Autorização
para tratamento, com medicamentos Daclatasvir (Daklinza) e Sofosbuvir (Sovaldi)
- Feito sentenciado – Perda do objeto – AGRAVO PREJUDICADO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2153601-36.2016.8.26.0000; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão
Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 4ª. Vara Cível; Data
do Julgamento: 13/12/2016; Data de Registro: 15/12/2016)
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE HEPATITE "C".
RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM OS MEDICAMENTOS SOLVADI (SOFOSBUVIR) E
DAKLINZO (DACLATASVIR). RECUSA ABUSIVA. HONORÁRIOS. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE
PROVIDO. 1-Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de
plano de saúde ao custeio integral de tratamento médico de Hepatite C descrito
na inicial. 2-O caso concreto recomenda a aplicação dos medicamentos. Existindo
expressa previsão legal e/ou contratual para a cobertura de tratamento da
doença que acomete a autora, não se justifica a recusa do plano ao fornecimento
do medicamento, ainda mais quando o mesmo já está registrado na Anvisa e
habilitados à comercialização em território nacional. 3-Conduta abusiva que
inviabiliza a própria função social do contrato e a proteção da saúde do
consumidor. 4-Incidência da Súmula n.º 102 do TJSP. Precedentes. 5-Não sendo
possível mensurar o valor da condenação, os honorários advocatícios deveriam
ser arbitrados sobre o valor atualizado da causa. Sentença reformada.
6-Apelação da ré parcialmente provida.
(TJSP; Apelação Cível
1011899-13.2016.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 06/12/2016; Data de Registro: 06/12/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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