Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Daptomicina (Cubicin), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Daptomicina (Cubicin) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Daptomicina (Cubicin), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Daptomicina
(Cubicin)?
O medicamento Daptomicina
(Cubicin) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Daptomicina (Cubicin) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Daptomicina (Cubicin)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Daptomicina
(Cubicin)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Daptomicina (Cubicin):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Daptomicina (Cubicin) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Daptomicina (Cubicin): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Daptomicina
(Cubicin).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Daptomicina
(Cubicin)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Daptomicina (Cubicin), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Daptomicina (Cubicin) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Daptomicina (Cubicin),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Daptomicina (Cubicin) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Daptomicina (Cubicin) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Daptomicina (Cubicin) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Daptomicina (Cubicin).
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO
DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO. TRATAMENTO AMBULATORIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANOS
MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - O Superior
Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que ?Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão? (Súmula 608). 2 - O Rol de Procedimentos Médicos da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de
cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura
assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação
dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico
assistente aos seus beneficiários. 3 - Descabida a recusa do plano de saúde em
custear os medicamentos prescritos ao Autor, ancorada em limitação inexistente
em cláusula contratual, ainda mais quando o segurado contrata plano de saúde
para tratamento de doenças e não para a realização de determinados
procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico
especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em
consideração os avanços contemporâneos da medicina. Ressalte-se, ainda, que o
fornecimento dos medicamentos em questão não se enquadra em nenhuma das
hipóteses de exclusão de cobertura, já que se trata de tratamento ambulatorial
e não domiciliar. 4 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa
suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura
dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a
angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto,
em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da
personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a
negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora
de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. Apelação
Cível parcialmente provida.
(TJ-DF 07143375120188070001 DF 0714337-51.2018.8.07.0001,
Relator: ANGELO PASSARELI, Data de Julgamento: 12/12/2018, 5ª Turma Cível, Data
de Publicação: Publicado no DJE : 18/12/2018 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
In casu ,os documentos
acostados aos autos demonstram a necessidade de liberação dos medicamentos
antimicrobianos pleiteados pelo Autor, notadamente porque, conforme relatório
médico assinado pela médica infectologista Dra. Magali Meirelles e S.
Calandrini (CRM-DF 14934), o paciente deveria
terminar o tratamento antimicrobiano com DAPTOMICINA 600 MG
(CUBICIN) IV e
CEFTRIAXONA 2G IV até completar 04 (quatro) semanas de
antibioticoterapia (Doc. Num. 6083683 – Págs. 01/02) após a saída do hospital,
ou seja, o tratamento não se encerrou com a alta hospitalar ocorrida em
05/05/2018.
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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