Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Decitabina, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo
médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano
referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a
negativa do medicamento Decitabina é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Decitabina, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Decitabina?
O medicamento Decitabina deve ser
fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a
custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente
cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão
tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Decitabina estiver registrado na
Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa dizer
que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua
bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está
mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma
empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na
bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Decitabina seja prescrito
para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde
deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Decitabina?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Decitabina:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Decitabina é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Decitabina: Pode ser uma recusa
escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Decitabina.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Decitabina?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Decitabina, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Decitabina Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Decitabina, gera dano
moral in re ipsa, ou seja, um dano
presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Decitabina pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora,
essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Decitabina costuma gerar uma indenização de cerca
de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Decitabina ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Decitabina.
em>PLANO DE SAÚDE – Leucemia Mieloide Aguda - Cobertura do
quimioterápico Decitabina - Não excluindo o Plano de Saúde o tratamento da
doença, não podem ser excluídos os procedimentos, medicamentos, equipamentos e
materiais que forem necessários para a cura – Aplicação das Súmulas 95 e 102 do
TJSP - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1003613-75.2018.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 41ª Vara Cível; Data do Julgamento:
07/05/2019; Data de Registro: 07/05/2019)
PLANO DE SAÚDE – APELO RECEBIDO NO EFEITO SUSPENSIVO –
RELATIVIZAÇÃO DA NORMA CONTIDA NO ART. 1.012, §3º, DO CPC – PACIENTE PORTADOR
DE "LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA" – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM
AS SUBSTÂNCIAS "DECITABINA" E "ZOFRAN" – NEGATIVA DE
COBERTURA – ILCITUDE – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO PODERÁ O PLANO DE
SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO – A ELEIÇÃO DE MEDICAMENTO ESTÁ SOB A
RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA SÚMULA 105
DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DANO MORAL VERIFICADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA –
"QUANTUM" BEM ARBITRADO – IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO – PRECEDENTES
DESTA CÂMARA E DO STJ – REPARAÇÃO MATERIAL – O REEMBOLSO DOS SERVIÇOS
HOSPITALARES E DOS EXAMES REALIZADOS DEVE SER FEITO NOS LIMITES DO CONTRATO –
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – APELO PROVIDO EM PARTE.
(TJSP; Apelação Cível
1051886-22.2017.8.26.0100; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 18/02/2019; Data de Registro: 18/02/2019)
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO
DENOMINADA DECITABINA (DACOGEN) DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DO
TRATAMENTO QUE LEVOU AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO - EXTINÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER,
SEM JULGAMENTO DO MÉRITO AFASTADA - PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME
MIELODISPLASICA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM URGÊNCIA DIANTE DO
SEU QUADRO CLÍNICO DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO
COM MODERAÇÃO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO AÇÃO PROCEDENTE
SENTENÇA MANTIDA RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O DAS
AUTORAS.
(TJSP; Apelação Cível
0026596-66.2009.8.26.0564; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5ª.
Vara Cível; Data do Julgamento: 27/06/2012; Data de Registro: 30/06/2012)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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