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Decitabina: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Decitabina?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Decitabina, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Decitabina é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Decitabina, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Decitabina?

 

O medicamento Decitabina deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Decitabina estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Decitabina seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Decitabina?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Decitabina:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Decitabina é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Decitabina: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Decitabina.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Decitabina?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Decitabina, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Decitabina Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Decitabina, gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Decitabina pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Decitabina costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Decitabina ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Decitabina.

 

               

em>PLANO DE SAÚDE – Leucemia Mieloide Aguda - Cobertura do quimioterápico Decitabina - Não excluindo o Plano de Saúde o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, medicamentos, equipamentos e materiais que forem necessários para a cura – Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003613-75.2018.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 41ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/05/2019; Data de Registro: 07/05/2019)

               

PLANO DE SAÚDE – APELO RECEBIDO NO EFEITO SUSPENSIVO – RELATIVIZAÇÃO DA NORMA CONTIDA NO ART. 1.012, §3º, DO CPC – PACIENTE PORTADOR DE "LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA" – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM AS SUBSTÂNCIAS "DECITABINA" E "ZOFRAN" – NEGATIVA DE COBERTURA – ILCITUDE – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO PODERÁ O PLANO DE SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO – A ELEIÇÃO DE MEDICAMENTO ESTÁ SOB A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA SÚMULA 105 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DANO MORAL VERIFICADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA – "QUANTUM" BEM ARBITRADO – IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO – PRECEDENTES DESTA CÂMARA E DO STJ – REPARAÇÃO MATERIAL – O REEMBOLSO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES E DOS EXAMES REALIZADOS DEVE SER FEITO NOS LIMITES DO CONTRATO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – APELO PROVIDO EM PARTE.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1051886-22.2017.8.26.0100; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2019; Data de Registro: 18/02/2019)

               

PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO DENOMINADA DECITABINA (DACOGEN) DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO QUE LEVOU AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO - EXTINÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER, SEM JULGAMENTO DO MÉRITO AFASTADA - PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME MIELODISPLASICA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM URGÊNCIA DIANTE DO SEU QUADRO CLÍNICO DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO COM MODERAÇÃO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO AÇÃO PROCEDENTE SENTENÇA MANTIDA RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O DAS AUTORAS.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0026596-66.2009.8.26.0564; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 27/06/2012; Data de Registro: 30/06/2012)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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