Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Denosumabe (Xgeva), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Denosumabe (Xgeva) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Denosumabe (Xgeva), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Denosumabe
(Xgeva)?
O medicamento Denosumabe (Xgeva)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Denosumabe (Xgeva) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Denosumabe (Xgeva) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Denosumabe
(Xgeva)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Denosumabe (Xgeva):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Denosumabe (Xgeva) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Denosumabe (Xgeva): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Denosumabe
(Xgeva).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Denosumabe
(Xgeva)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Denosumabe (Xgeva), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Denosumabe (Xgeva) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Denosumabe (Xgeva), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Denosumabe (Xgeva) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Denosumabe (Xgeva) costuma gerar uma indenização de
cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Denosumabe (Xgeva) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Denosumabe (Xgeva).
em>PLANO DE SAÚDE –– AÇÃO DE OBRIGACÃO DE FAZER- Tutela de
urgência – Deferimento – Custeio do medicamento PROLIA (Denosumabe) à autora -
Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC – Agravada portadora de quadro
de perda de massa óssea, compatível com osteoporose em gau avançado –
Tratamento que chegou a ser coberto pela agravante nos anos de 2018 e 2019 –
Alegação de que se cuida de medicamento domiciliar, sem previsão no rol da ANS
e, portanto, excluída sua cobertura – Questão que fica relegada ao
sentenciamento – Precedentes – Decisão mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2037777-87.2020.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 3ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 01/04/2020; Data de Registro: 01/04/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – ação cominatória -
tutela de urgência concedida para determinar à ré o custeio do medicamento
Olaparibe 300mg e Denosumabe 120mg SC à autora, portador de câncer de mama –
insurgência – não acolhimento - presença dos requisitos do art. 300 do CPC -
expressa indicação médica da necessidade e urgência do procedimento pretendido
- aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - rol da ANS não é numerus clausus - é
atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar o tratamento e os
medicamentos necessários ao caso do paciente – ausência de irreversibilidade da
medida - decisão mantida – Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2006784-61.2020.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bertioga - 2ª Vara; Data do
Julgamento: 05/02/2020; Data de Registro: 05/02/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada
com "fibrose retroperitoneal". Operadora que negou o fornecimento dos
medicamentos denominados Rituximabe e Denosumabe, alegando ser de uso
experimental, "off label", e por não possuir cobertura obrigatória. Descabimento.
Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2256734-89.2019.8.26.0000; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil;
Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 19/12/2019; Data de Registro: 19/12/2019)
em>PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA - IMPROCEDÊNCIA DO
PEDIDO - INCONFORMISMO DA AUTORA - PRESCRIÇÃO MÉDICA DO FÁRMACO PROLIA
(DENOSUMABE), PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR –
EXCLUSÃO DO CONTRATO – INTELIGÊNCIA DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98- INDEVIDA A
INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1001637-43.2017.8.26.0302; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jaú - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
31/10/2019; Data de Registro: 31/10/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE SOFRE DE MELANOMA EM
REGIÃO DE OSSO ILÍACO COM METÁSTASE (CID 10 – C: 43), - PRESCRIÇÃO DO
MEDICAMENTO DENOSUMABE 120 MG, QUE É QUIMIOTERÁPICO DE USO DOMICILIAR
MINISTRADO VIA ORAL - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO
CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE –
INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1º, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA
DE DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O
MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 – NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DE
PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA MINISTRAR O MEDICAMENTO – RESTRIÇÃO AO FORNECIMENTO
DE FÁRMACO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE APLICA AOS ANTINEOPLÁSICOS (LEI
9.656/98, ART. 10, INCISO I, "C", E ART. 12, INCISO II,
"G") – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1004097-88.2017.8.26.0597; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/10/2019; Data de Registro: 31/10/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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