Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Dexametasona (Ozurdex), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Dexametasona (Ozurdex) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Dexametasona (Ozurdex), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Dexametasona
(Ozurdex)?
O medicamento Dexametasona
(Ozurdex) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Dexametasona (Ozurdex) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Dexametasona (Ozurdex)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Dexametasona
(Ozurdex)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Dexametasona (Ozurdex):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Dexametasona (Ozurdex) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Dexametasona (Ozurdex): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Dexametasona
(Ozurdex).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Dexametasona
(Ozurdex)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Dexametasona (Ozurdex), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Dexametasona (Ozurdex) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Dexametasona (Ozurdex),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Dexametasona (Ozurdex) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Dexametasona (Ozurdex) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Dexametasona (Ozurdex) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Dexametasona (Ozurdex).
PLANO DE SAÚDE. obrigação de fazer c/c indenizatória.
NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PREVISÃO NO CONTRATO OU NA ANS. REEMBOLSO DE
DESPESAS. Insurgência contra a sentença de procedência. Pretensão da ré ao
afastamento da sua obrigação de cobrir o tratamento médico quimioterápico do
autor com Aflibercept (Eylia) e com implante Biodegradável de Liberação
Controlada de Dexametasona (Ozurdex). Não acolhimento. Tratamentos médicos eram
necessários para a cura dos problemas do autor. Expressa indicação médica.
Negativa de cobertura que se afigura abusiva. Súmula 102 do TJSP. Operadoras
podem delimitar as doenças objeto do plano de saúde, mas não as opções de
tratamento. Obrigação de custeio de despesas mantida. Pedido de reembolso de
despesas nos limites do contrato. Alegação de que o médico e o hospital não
seriam credenciados. Não acolhimento. Ausência de prova da alegação. Apelante
que também não provou a possibilidade de o autor ser atendido em suas clínicas
credenciadas. Reembolso, assim, que é integral. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1060038-93.2016.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 06/06/2017; Data de Registro: 06/06/2017)
Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura de
tratamento com injeção intraocular de medicamento ("Ozurdex",
dexametasona), por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS
– Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por possuir
a técnica mais atualizada – Tabela que não pode ser considerada taxativa –
Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal – Dever de custeio do tratamento –
Manutenção da R. Sentença. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
0009914-11.2014.8.26.0451; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 20/10/2015; Data de Registro: 22/10/2015)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TUTELA DE URGÊNCIA – Deferimento - Custeio de tratamento quimioterápico do
autor (mediante o fornecimento dos medicamentos CARFILZOMIB, DARATUMUBABE e
DEXAMETASONA) - Cabimento - Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC -
Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada - Autor portador de
mieloma múltiplo, sem resposta aos tratamentos anteriores - Urgência verificada
– Alegação de ausência de previsão no rol da ANS será examinada por ocasião do
sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal -
Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do
inadimplemento do agravado - Situação que garante o equilíbrio
econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e
sinalagmático – Precedentes - Decisão mantida - Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2045725-80.2020.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos
para tratamento de mieloma múltiplo. Sentença de procedência. Inconformismo da
ré. Acórdão anterior que havia mantido a sentença de procedência (fornecimento
dos remédios Revlimid, Bortezomid/Velcade e Dexametasona). Determinação de
reexame, por decisão do E. STJ que deu provimento a Recurso Especial da ré.
Tema Repetitivo consolidado no STJ (Tema 990), no sentido de que "As
operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não
registrado pela ANVISA", ao qual se vincula este Tribunal. Caso concreto.
Ausência do registro do remédio Revlimid por ocasião da propositura da ação,
sendo o medicamento recentemente aprovado pela ANVISA. Irrelevância. Posterior
registro que caracteriza fato superveniente a tornar a negativa injustificada
no curso do processo. Fornecimento devido, contudo somente a partir do efetivo
registro pela ANVISA. Precedentes do E. STJ e desta C. Corte. Demais
medicamentos (Bortezomid/Velcade e Dexametasona) que já contavam com a
aprovação do órgão regulador antes mesmo do ajuizamento da ação. Negativa de
cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode
prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou
não previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmulas nºs 95 e 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor.
Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste
Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat
venditor. Recurso parcialmente provido, para declarar a ação procedente em
parte, mantida a condenação da ré ao fornecimento dos medicamentos objeto dos
autos, reconhecido, contudo, o dever de cobertura do REVLIMID somente a partir
do efetivo registro pela ANVISA.
(TJSP; Apelação Cível
1050746-21.2015.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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