Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Dimetila (Tecfidera), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Dimetila (Tecfidera) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Dimetila (Tecfidera), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Dimetila
(Tecfidera)?
O medicamento Dimetila
(Tecfidera) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde
a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Dimetila (Tecfidera) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Dimetila (Tecfidera) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Dimetila
(Tecfidera)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Dimetila (Tecfidera):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Dimetila (Tecfidera) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Dimetila (Tecfidera): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Dimetila
(Tecfidera).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Dimetila
(Tecfidera)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Dimetila (Tecfidera), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Dimetila (Tecfidera) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Dimetila (Tecfidera), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Dimetila (Tecfidera) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Dimetila (Tecfidera) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Dimetila (Tecfidera) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Dimetila (Tecfidera).
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO USO DOMICILIAR. DANOS MORAIS. Insurgência da ré
contra sentença de procedência. Fornecimento do medicamento Dimetil Fumarato
(Tecfidera) à autora. Pretensão da ré ao afastamento da condenação, sob a
alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Não acolhimento.
Havendo cobertura para tratamento da doença (Esclerose Múltipla), a negativa de
cobertura não se sustenta por colocar em risco o objeto do contrato, que é o
tratamento da segurada. Negativa abusiva perante a consumidora (art. 51, IV do
CDC). Local de utilização do medicamento não é relevante para que haja exclusão
de cobertura. Precedentes. Dano Moral. Afastamento. Mero inadimplemento
contratual, por si só, não é apto a gerar dano moral indenizável. Caso em que o
tratamento não era de urgência. Sucumbência recíproca das partes. Recurso
provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1002010-72.2017.8.26.0529; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santana de Parnaíba - 1ª Vara
Judicial; Data do Julgamento: 17/04/2018; Data de Registro: 17/04/2018)
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu tutela de
urgência, para fornecimento do medicamento Dimetil Fumarato (Tecfidera) à
autora. Irresignação da ré. Não acolhimento. Probabilidade no direito alegado
pela autora. Expressa indicação médica do uso do medicamento. Negativa de
cobertura que, com isso, não se sustenta. Súmula 102 deste Tribunal de Justiça.
Perigo de dano à autora, na medida em que o medicamento é necessário ao
tratamento da doença. Precedentes. Uso domiciliar do referido medicamento que,
a princípio, não é justificativa para negar a cobertura. Agravo desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2072186-94.2017.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles;
Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santana de Parnaíba - 1ª
Vara Judicial; Data do Julgamento: 25/06/2017; Data de Registro: 25/06/2017)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA
DEFERIDA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. MEDICAMENTO "DIMETIL
FUMARATO/TECFIDERA". NEGATIVA DE COBERTURA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
CONCEDIDA, ANTE A PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO.
DESNECESSIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.Recurso interposto
contra r. decisão que indeferiu pedido de prestação de caução pelo agravado
para a manutenção da tutela antecipada, que determinou à agravante o custeio do
medicamento Dimetil Fumarato ("Tecfidera"), prescrito para o
tratamento contra a esclerose múltipla. 2.Presença dos requisitos legais para a
antecipação de tutela. A determinação de prestação de caução poderia implicar
na supressão de tratamento médico essencial à preservação da integridade física
do agravado. Ausência de risco de irreversibilidade da liminar deferida, pois
eventual prejuízo material e econômico suportado pela agravante pode ser
discutido em momento oportuno. Desnecessária a prestação de caução. Decisão
mantida. Precedentes jurisprudenciais. 3. Agravo de instrumento não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2087706-02.2014.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 13ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 29/07/2014; Data de Registro: 29/07/2014)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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