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Fingolimode (Gylenia): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Fingolimode (Gylenia)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Fingolimode (Gylenia), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Fingolimode (Gylenia) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Fingolimode (Gylenia), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Fingolimode (Gylenia)?

 

O medicamento Fingolimode (Gylenia) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Fingolimode (Gylenia) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Fingolimode (Gylenia) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Fingolimode (Gylenia)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Fingolimode (Gylenia):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Fingolimode (Gylenia) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Fingolimode (Gylenia): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Fingolimode (Gylenia).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Fingolimode (Gylenia)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Fingolimode (Gylenia), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Fingolimode (Gylenia) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Fingolimode (Gylenia), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Fingolimode (Gylenia) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Fingolimode (Gylenia) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Fingolimode (Gylenia) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Fingolimode (Gylenia).

 

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ressarcimento e indenização por danos morais e materiais – Plano de assistência à saúde – Negativa de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar KEPPRA (Levetiracetam) e GILENYA (Fingolimode) – Agravante portadora de esclerose múltipla – Antecipação de tutela – Decisão que não a deferiu – Recurso da autora – Cabimento – Negativa de fornecimento de medicamento, para doença coberta pelo plano, que redunda na negativa de cobertura do próprio tratamento – Súmulas 95 e 96 deste Sodalício, aplicadas por analogia – Presença dos pressupostos para a concessão da tutela antecipada – AGRAVO PROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2039618-54.2019.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/11/2019; Data de Registro: 11/11/2019)

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Agravante portadora de esclerose múltipla remitente recorrente. Indeferimento de fornecimento do medicamento Fingolimode (Gylenia). Requisitos da tutela de urgência não preenchidos. Ausência de demonstração de que o tratamento prescrito substitui internação hospitalar. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2135243-23.2016.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/01/2017; Data de Registro: 23/01/2017)

               

"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Recusa pela operadora de cobertura do tratamento de esclerose múltipla, por meio do fornecimento do tratamento adequado, com prescrição do medicamento "Gilenya® (Fingolimode)", sob a justificativa de exclusão contratual. Improcedência da ação. Inconformismo da autora. Acolhimento. Existência de expressa indicação médica para o tratamento. Alegação de uso domiciliar e caráter experimental do medicamento que não afastam a cobertura. Negativa de cobertura que fere a boa-fé contratual, ameaça seu objeto e equilíbrio e onera excessivamente o consumidor. Abusividade reconhecida. Sentença reformada, para julgar procedente o pedido e determinar a cobertura do tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente. Recurso provido".(v.18047).

 

(TJSP;  Apelação Cível 1004592-52.2014.8.26.0011; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2015; Data de Registro: 21/01/2015)

               

"AGRAVO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Sentença de improcedência, com revogação da tutela antecipada anteriormente concedida. Decisão recorrida que recebeu o recurso da autora em seus regulares efeitos. Inconformismo da autora, requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao apelo. Acolhimento. Autora portadora de esclerose múltipla, necessitando do medicamento Fingolimode (Gilenya). Hipótese excepcional que autoriza a concessão de efeito suspensivo ao apelo quanto à parte da sentença que revogou a tutela antecipada, considerando o perigo de dano irreparável e a relevância da fundamentação. Matéria que ainda está sub judice. Decisão reformada. Recurso provido" (v.16624). 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2105150-48.2014.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/08/2014; Data de Registro: 14/08/2014)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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