Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Fingolimode (Gylenia), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Fingolimode (Gylenia) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Fingolimode (Gylenia), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Fingolimode
(Gylenia)?
O medicamento Fingolimode
(Gylenia) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Fingolimode (Gylenia) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Fingolimode (Gylenia)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Fingolimode
(Gylenia)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Fingolimode (Gylenia):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Fingolimode (Gylenia) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Fingolimode (Gylenia): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Fingolimode
(Gylenia).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Fingolimode
(Gylenia)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Fingolimode (Gylenia), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Fingolimode (Gylenia) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Fingolimode (Gylenia),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Fingolimode (Gylenia) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Fingolimode (Gylenia) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Fingolimode (Gylenia) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Fingolimode (Gylenia).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ressarcimento e indenização por danos
morais e materiais – Plano de assistência à saúde – Negativa de fornecimento de
medicamentos de uso domiciliar KEPPRA (Levetiracetam) e GILENYA (Fingolimode) –
Agravante portadora de esclerose múltipla – Antecipação de tutela – Decisão que
não a deferiu – Recurso da autora – Cabimento – Negativa de fornecimento de
medicamento, para doença coberta pelo plano, que redunda na negativa de
cobertura do próprio tratamento – Súmulas 95 e 96 deste Sodalício, aplicadas
por analogia – Presença dos pressupostos para a concessão da tutela antecipada
– AGRAVO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2039618-54.2019.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 7ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 11/11/2019; Data de Registro: 11/11/2019)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Agravante
portadora de esclerose múltipla remitente recorrente. Indeferimento de
fornecimento do medicamento Fingolimode (Gylenia). Requisitos da tutela de
urgência não preenchidos. Ausência de demonstração de que o tratamento
prescrito substitui internação hospitalar. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2135243-23.2016.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 23/01/2017; Data de Registro: 23/01/2017)
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Recusa pela operadora de
cobertura do tratamento de esclerose múltipla, por meio do fornecimento do
tratamento adequado, com prescrição do medicamento "Gilenya®
(Fingolimode)", sob a justificativa de exclusão contratual. Improcedência
da ação. Inconformismo da autora. Acolhimento. Existência de expressa indicação
médica para o tratamento. Alegação de uso domiciliar e caráter experimental do
medicamento que não afastam a cobertura. Negativa de cobertura que fere a
boa-fé contratual, ameaça seu objeto e equilíbrio e onera excessivamente o
consumidor. Abusividade reconhecida. Sentença reformada, para julgar procedente
o pedido e determinar a cobertura do tratamento nos moldes prescritos pelo
médico assistente. Recurso provido".(v.18047).
(TJSP; Apelação Cível
1004592-52.2014.8.26.0011; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 21/01/2015; Data de Registro: 21/01/2015)
"AGRAVO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
Sentença de improcedência, com revogação da tutela antecipada anteriormente
concedida. Decisão recorrida que recebeu o recurso da autora em seus regulares
efeitos. Inconformismo da autora, requerendo a atribuição de efeito suspensivo
ao apelo. Acolhimento. Autora portadora de esclerose múltipla, necessitando do
medicamento Fingolimode (Gilenya). Hipótese excepcional que autoriza a
concessão de efeito suspensivo ao apelo quanto à parte da sentença que revogou
a tutela antecipada, considerando o perigo de dano irreparável e a relevância
da fundamentação. Matéria que ainda está sub judice. Decisão reformada. Recurso
provido" (v.16624).
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2105150-48.2014.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 12/08/2014; Data de Registro: 14/08/2014)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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