Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Nusinersen (Spinzara), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Nusinersen (Spinzara) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Nusinersen (Spinzara), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Nusinersen (Spinzara)?
O medicamento Nusinersen
(Spinzara) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Nusinersen (Spinzara) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Nusinersen (Spinzara)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Nusinersen (Spinzara)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Nusinersen (Spinzara):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Nusinersen (Spinzara) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Nusinersen (Spinzara): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Nusinersen
(Spinzara).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Nusinersen (Spinzara)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Nusinersen (Spinzara), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Nusinersen (Spinzara) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Nusinersen (Spinzara),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Nusinersen (Spinzara) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Nusinersen (Spinzara) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Nusinersen (Spinzara) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Nusinersen (Spinzara).
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS. APELAÇÃO INTERPOSTA POR TERCEIRO PREJUDICADO. Demonstrado o
interesse jurídico na demanda, na forma do art. 966, parágrafo único, do
CPC/15. Recurso admitido. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. O juiz é o
destinatário da prova, competindo-lhe aferir da conveniência e oportunidade
para o julgamento antecipado da lide. Desnecessidade de produção de outras
provas no caso concreto. INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. Não verificação. Pretensão
a obrigação de fazer de valor inestimável que afasta a aplicação do art. 292,
§2º, do CPC/15. Valor fixado adequadamente na origem. NEGATIVA DE COBERTURA.
Descabimento. Autor diagnosticado com Amiotrofia Espinhal Progressiva (AME).
Prescrição de SPINRAZA (NUSINERSENA), único medicamento registrado no Brasil
para o tratamento da doença, segundo o Ministério da Saúde. Fármaco registrado
na ANVISA, apesar de ser importado. Cobertura devida. Precedente do C. STJ
firmado no julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos 1.712.163/SP e
1.726.563/SP. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do E. TJSP. O fato de o
medicamento ter sido incorporado ao SUS não obriga o beneficiário de plano de
saúde a buscar seu tratamento na rede pública. Precedentes do E. TJSP. Contrato
firmado entre a estipulante e a operadora que não pode ser oponível ao
beneficiário para prejudicá-lo. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. Verba
que deve ser fixada por equidade, evitando-se o enriquecimento sem causa do
advogado. RECURSO DA SUL AMÉRICA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSOS DA
COLGATE-PALMOLIVE E DO AUTOR NÃO PROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1016893-75.2019.8.26.0554; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento:
14/07/2020; Data de Registro: 15/07/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Insurgência da Ré em face
da sentença de procedência. Autora portadora de Atrofia Muscular Espinhal
(AME). Plano de saúde condenado ao fornecimento do medicamento Spinraza
Nusinersen. Manutenção. Expressa indicação médica a apontar ser esse o único
tratamento apropriado para a Autora. Negativa de cobertura que é considerada
abusiva (art. 51, IV, do CDC e Súmula 102 do TJSP). Remédio registrado na
ANVISA, de uso intratecal e com necessidade de um profissional experiente para
aplicá-lo. Caso que não se trata de medicamento de uso domiciliar. Distribuição
do medicamento no SUS que não afasta a obrigação do plano de saúde. Operadora
que não tem competência para definir o tratamento a ser disponibilizado à
segurada. Honorários advocatícios ora ajustados. Sentença reformada nessa
parte. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1012370-34.2018.8.26.0011; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 27/04/2020; Data de Registro: 11/06/2020)
Ação Cominatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao
custeio do medicamento denominado "Spinzara" (Nusinersena). Autor que
é portador de Atrofia Muscular Espinhal Progressiva – Tipo II. Cláusula de
exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Insurgência também com
relação ao valor fixado a título de honorários advocatícios. A fixação de
honorários sucumbenciais deve ser feita por apreciação equitativa do Juiz,
observados, entre outros aspectos, a natureza da demanda, o tempo dispensado, o
trabalho realizado, o valor da causa e o grau de zelo do profissional.
Honorários ora fixados em 2% sobre o valor da causa (art. 85, §§ 2º e 8º, do
CPC/15). Recurso parcialmente provido, considerado como efetivado o
prequestionamento.
(TJSP; Apelação Cível
1090619-86.2019.8.26.0100; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/03/2020; Data de Registro: 25/03/2020)
REEXAME DE ACÓRDÃO - APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –
OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACÓRDÃO QUE MANTEVE A SENTENÇA QUE DETERMINOU FORNECIMENTO
DE MEDICAMENTO - REEXAME QUE SE RESTRINGE À OBRIGAÇÃO DE FORNECER MEDICAMENTO -
NEGATIVA DE COBERTURA PARA O MEDICAMENTO SPINRAZA (NUSINERSEN) - ALEGAÇÃO DE SE
TRATAR DE MEDICAMENTO SEM REGISTRO NA ANVISA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA –
RECURSO REPETITIVO - TESE NO SENTIDO DE QUE AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE NÃO
ESTÃO OBRIGADAS A FORNECER MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA – MEDICAMENTO
REGISTRADO NO CURSO DA LIDE - FORNECIMENTO DEVIDO A PARTIR DA DATA DO REGISTRO
NA ANVISA (TEMA 990) – REVISÃO DO ACÓRDÃO PARA DAR PROVIMENTO PARCIAL AO
RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO A
PARTIR DA DATA DO REGISTRO DA ANVISA – MANTIDA A SUCUMBÊNCIA – PARCIAL
PROVIMENTO AO APELO.
(TJSP; Apelação Cível
1039533-47.2017.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do Julgamento:
11/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)
em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do medicamento
SPINRAZA (NUSINERSEN) – Paciente portadora de Amiotrofia Muscular Espinhal Tipo
II (AME) – Admissão pelo Ministério da Saúde de que o fármaco Nusinersena
(Spinraza) é o único medicamento registrado no Brasil para o tratamento da
Atrofia Muscular Espinhal (AME) e que diversos estudos apontam a eficácia do
medicamento na interrupção da evolução da AME para quadros mais graves, que são
prevalentes na maioria dos pacientes - O Plano de Saúde não pode estabelecer o
tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode
restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de
tratar-se de procedimento obrigatório previsto na Resolução Normativa RN
338/2013 ou de medicamento nacional ou importado – Não havendo exclusão pelo
Plano da doença, não podem ser excluídos todos os medicamentos e exames
necessários ao tratamento – É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão
do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente
pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar –
Cuidando-se de obrigação de fazer, não se pode pretender que se considere o
proveito econômico o valor do medicamento de alto custo, razão pela qual foi
adequada a fixação dos honorários advocatícios por equidade – Majoração do
valor - Recurso da ré desprovido e provida em parte a apelação da autora.
(TJSP; Apelação Cível
1010025-17.2018.8.26.0037; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/12/2019; Data de Registro: 17/01/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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