Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Olanzapina (Ziyprexa), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Olanzapina (Ziyprexa) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Olanzapina (Ziyprexa), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Olanzapina (Ziyprexa)?
O medicamento Olanzapina
(Ziyprexa) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Olanzapina (Ziyprexa) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Olanzapina (Ziyprexa)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Olanzapina (Ziyprexa)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Olanzapina (Ziyprexa):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Olanzapina (Ziyprexa) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Olanzapina (Ziyprexa): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Olanzapina
(Ziyprexa).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Olanzapina (Ziyprexa)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Olanzapina (Ziyprexa), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Olanzapina (Ziyprexa) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Olanzapina (Ziyprexa),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Olanzapina (Ziyprexa) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Olanzapina (Ziyprexa) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Olanzapina (Ziyprexa) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Olanzapina (Ziyprexa).
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Paciente portador de psicopatologias. Negativa de cobertura dos medicamentos
VORTIOXETINA (20mg), OLANZAPINA (20mg), LISDEXANFERAMINA (140mg) e ALPRAZOLAN
(4mg). Existência de indicação expressa e fundamentada do médico especialista.
Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte.
Manutenção da sentença combatida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários
advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1121260-28.2017.8.26.0100; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 16/10/2018; Data de Registro: 16/10/2018)
ORDINÁRIA - Plano de saúde - Negativa de cobertura de
internação psiquiátrica por período superior a 30 dias e de custeio do
medicamento "Olanzapina" - Procedência do pedido - Inconformismo -
Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Incidência do
Código de Defesa do Consumidor - Autor acometido por quadro psicótico grave -
Limitação do período de internação do beneficiário - Abusividade - Inteligência
das Súmulas 302 do Colendo Superior Tribunal de Justiça e 92 deste Egrégio
Tribunal de Justiça - Existência de previsão contratual de coparticipação não
comprovada - Alegação de exclusão contratual do fornecimento de medicamentos de
uso domiciliar - Impossibilidade - Existência da doença e indicação médica para
o tratamento demonstradas - Sentença mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1053848-20.2016.8.26.0002; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 33ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/06/2018; Data de Registro: 14/06/2018)
MEDICAMENTOS FORNECIMENTO Fazenda Pública — Fornecimento de
Olanzapina (Ziyprexa) para portadora de Esquizofrenia Paranoide.
ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado (em sentido amplo que também abrange o
município) que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da
Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação mantida. PROCESSUAL
CIVIL ILEGITIMIDADE NO PÓLO PASSIVO - O Município se exime do fornecimento do
medicamento, atribuindo a responsabilidade ao Estado. NÃO OCORRÊNCIA: Deveres
tanto do Município quanto do Estado que decorrem da responsabilidade solidária
entre entes de direito público, em face do que dispõem o art. 196 da
Constituição Federal e 219 da Estadual - Preliminar rejeitada.
(TJSP; Apelação Cível
0002042-50.2009.8.26.0311; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador:
6ª Câmara de Direito Público; Foro de Junqueirópolis - Vara Única; Data do
Julgamento: 14/06/2010; Data de Registro: 24/06/2010)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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