Direito Médico
e da Saúde

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Direito Médico
e da Saúde

O Plano de Saúde é Obrigado a Justificar a Negativa de Tratamento ou Medicamento?!

Sim! A operadora de plano de saúde não pode simplesmente negar-se a cobrir algum exame, tratamento ou medicamento e ainda negar-se a justificar sua negativa. É dever do plano de saúde dar pleno acesso à informação ao consumidor.

 

A Resolução 08/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, CONSU, em seu artigo 4º, prevê que é dever do plano “fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato”.

 

No caso de gestantes ou pessoas em situação de emergência (risco de morte), esta obrigação demonstra-se ainda mais urgente. Assim, entendo que o prazo razoável para a resposta por escrito do plano de saúde, exibindo as informações sobre o porquê da negativa, devem variar entre 24 e 48 horas.

 

Caso você passe por uma situação em que seu plano de saúde negue um serviço, exame, atendimento, tratamento ou medicamento, é recomendável que faça assim que possível um pedido para que o plano de saúde lhe envie, por escrito, um laudo explicativo sobre o porquê da negativa. Aproveite e peça uma cópia do seu contrato de plano de saúde (aposto que você não tem!).

 

Com estes documentos em mãos, você poderá consultar um advogado da área do direito da saúde, que prontamente poderá lhe informar se esta negativa é devida ou não. Caso a negativa seja indevida, o advogado especializado poderá entrar com um processo requerendo que o plano de saúde seja obrigado a lhe fornecer o serviço com urgência e, ainda, um valor em dinheiro devido aos danos morais da negativa.

 

É importante lembrar que a maior parte das negativas de medicamentos, tratamentos, cirurgias, entre outras práticas abusivas praticadas pela operadora de planos de saúde, ocorre com a justificativa de que não há previsão no contrato ou no rol da ANS. Isto, porém, não pode ocorrer.

 

Se a doença é coberta, o plano de saúde não pode se negar a realizar o tratamento sob essas premissas, já que, estando o tratamento autorizado, ao menos, pela Anvisa, é do médico assistente a prerrogativa de escolher o tratamento adequado, não podendo, o plano de saúde, querer decidir no lugar do médico.

 

E veja-se: mesmo quando a negativa se dá com a alegação de que a doença não é coberta pelo contrato, a negativa continua sendo indevida, pois se a doença constar do CID, a lei dos planos de saúde é clara em obrigar o plano de saúde em realizar a cobertura.

 

Ficou com alguma dúvida?! Nos envie uma mensagem clicando no símbolo do whatsapp em sua tela e ficaremos felizes em respondê-la!




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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