Ramucirumbe (Cyramza): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Ramucirumbe (Cyramza)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Ramucirumbe (Cyramza), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ramucirumbe (Cyramza) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Ramucirumbe (Cyramza), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ramucirumbe (Cyramza)?

O medicamento Ramucirumbe (Cyramza) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ramucirumbe (Cyramza) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ramucirumbe (Cyramza) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ramucirumbe (Cyramza)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Ramucirumbe (Cyramza):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Ramucirumbe (Cyramza) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ramucirumbe (Cyramza): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ramucirumbe (Cyramza).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ramucirumbe (Cyramza)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ramucirumbe (Cyramza), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Ramucirumbe (Cyramza) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ramucirumbe (Cyramza), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Ramucirumbe (Cyramza) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Ramucirumbe (Cyramza) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ramucirumbe (Cyramza) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Ramucirumbe (Cyramza).

Apelação. Plano de Saúde. Ação de cobrança. Pleito de reembolso de valores dispendidos com medicamento quimioterápico. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Medicamentos adquiridos e pagos pelo beneficiário do plano de saúde. Ilegitimidade ativa afastada. Autor diagnosticado com adenocarcinoma de transição esôfago gástrica. Prescrição de tratamento quimioterápico com os medicamentos Ramucirumab (Cyramza) e Pembrolizumabe (Keytruda). Negativa de reembolso fundada na alegação de que os medicamentos são importados e não registrados na ANVISA. Recurso especial interposto pela ré. Aplicação da tese firmada pelo C. STJ sob a sistemática dos recursos repetitivos. Tese 990. Juízo de retratação exercido para aplicar a tese ao caso sub judice. Art. 1040, II, CPC. Remédios não registrados na Anvisa ao tempo da prescrição no caso concreto. Obrigatoriedade de custeio somente a partir da data do registro. Sentença reformada. Recurso provido.

(TJSP; Apelação Cível 1053915-79.2016.8.26.0100; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/05/2020; Data de Registro: 23/05/2020)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de câncer no reto, com avanço da doença para o fígado e pulmões. Negativa de fornecimento dos medicamentos STIVARGA e CYRAMZA, sob a alegação de que o seu uso é off label. Inadmissibilidade. Existência de prescrição médica expressa. Fármacos que se encontram devidamente registrados pela ANVISA. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1008421-51.2017.8.26.0006; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/04/2020; Data de Registro: 18/04/2020)

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Ordinária de Obrigação de Fazer – Diagnóstico de carcinoma hepatocelular com oligometástase em L2 – Prescrição de tratamento com a utilização do medicamento "cyramza." – Recusa sob alegação de que o medicamento prescrito não está previsto no rol da ANS para a doença que acomete o autor, o que caracteriza utilização experimental, cuja cobertura é expressamente excluída – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Descabimento – Rol meramente exemplificativo – Medicamento regularmente registrado pela Anvisa - Recusa ilegítima – Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP – Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1001908-08.2019.8.26.0003; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/08/2019; Data de Registro: 22/08/2019)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. Ação de obrigação de fazer. Decisão agravada que deferiu a liminar, determinando que a ré custeie integralmente a aplicação do medicamente CYRAMZA (Ramucirumbe), em conformidade com o relatório e solicitação de quimioterapia, no prazo de 5 dias . Requisitos para a antecipação de tutela preenchidos pela parte autora, nos termos do art. 300 do CPC. Doença oncológica que não permite postergação do início do tratamento. Ausência de previsão em rol da ANS e suposto uso domiciliar ou 'off label' que, por si, não autorizam a negativa de cobertura. Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO."(v.30686).

(TJSP; Agravo de Instrumento 2102399-15.2019.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 26/06/2019; Data de Registro: 26/06/2019)

Apelação. Plano de Saúde. Ação de cobrança. Pleito de reembolso de valores dispendidos com medicamento quimioterápico. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Medicamentos adquiridos e pagos pelo beneficiário do plano de saúde. Ilegitimidade ativa afastada. Autor diagnosticado com adenocarcinoma de transição esôfago gástrica. Prescrição de tratamento quimioterápico com os medicamentos Ramucirumab (Cyramza) e Pembrolizumabe (Keytruda). Negativa de reembolso fundada na alegação de que os medicamentos são importados e não registrados na ANVISA. A recusa ao fornecimento de medicamentos para o tratamento do autor, acometido de câncer, é abusiva. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. Honorários advocatícios de sucumbência recursal. Majoração. Inteligência do §11 do art. 85 do CPC e Enunciado Administrativo nº 7, do C.STJ. Sentença mantida. Recurso improvido.

Agravo de instrumento - Ação cominatória - Plano de saúde - Inconformismo em relação a decisão que concedeu antecipação dos efeitos da tutela para fornecimento de medicamento quimioterápico (Cyramza) para tratamento de adenocarcinoma da autora conforme indicação médica – Alegação de exclusão contratual para medicamentos não incluído no rol de procedimento da ANS e Conitec - Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes – Probabilidade do direito ante a negativa em desconformidade com o teor das súmulas 95, 100, 102, deste E. Tribunal – Medicamento nacional que possui registro na ANVISA – Ademais, o próprio contrata prevê cobertura – Risco de dano irreversível consistente no agravamento do quadro de saúde da paciente - Reversibilidade da medida pela simples cobrança, caso se conclua pela licitude da negativa - Presentes os elementos autorizadores da concessão da tutela antecipada deve esta ser concedida – Decisão mantida - Agravo improvido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2132408-28.2017.8.26.0000; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santa Fé do Sul - 3ª Vara; Data do Julgamento: 09/08/2017; Data de Registro: 14/08/2017)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

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