Ribavirina: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Ribavirina?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Ribavirina, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ribavirina é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Ribavirina, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ribavirina?

O medicamento Ribavirina deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ribavirina estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ribavirina seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ribavirina?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Ribavirina:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Ribavirina é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ribavirina: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ribavirina.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ribavirina?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ribavirina, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Ribavirina Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ribavirina, gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Ribavirina pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Ribavirina costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ribavirina ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Ribavirina.

APELAÇÃO. Plano de saúde. Hepatite C. Medicamentos Solvadi e Ribavirina. Negativa de custeio. Ausência de registro na ANVISA e aplicação domiciliar. A questão do registro na ANVISA é secundária uma vez que ambos os medicamentos têm aplicação domiciliar. Ademais, inexiste prova de que sua aplicação substituiria outro fármaco que exige ambiente hospitalar ou ambulatorial. Custeio indevido. Sentença. Recurso a que se dá provimento.

(TJSP; Apelação Cível 1084619-46.2014.8.26.0100; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/05/2020; Data de Registro: 27/05/2020)

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Decreto de procedência – - Fornecimento dos medicamentos Ledispavir (Sofosbuvir) e Ribavirina – Autora portadora de grave enfermidade (Hepatite C) – Negativa fundada na alegação de que os medicamentos não possuem previsão no rol da ANS – Inadmissibilidade – Cobertura securitária que deve abranger drogas inovadoras – Necessidade da paciente incontroversa – A prevalecer o entendimento da ré, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal – Medicamentos com registro na ANVISA – Precedentes – Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento da autora, gravemente enfermo, com a negativa de cobertura (manifestada após 4 meses da solicitação médica) - Recusa da ré que, na hipótese extrapolou a mera discussão acerca da cobertura contratual – Quantum indenizatório – Fixação em R$ 6.000,00 que não se afigura excessiva – Sentença mantida – Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1003221-52.2019.8.26.0666; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Artur Nogueira - Vara Única; Data do Julgamento: 16/03/2020; Data de Registro: 16/03/2020)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer tendente ao fornecimento dos medicamentos Declatasvir, Sofosbuvir e Ribavirina. Sentença de procedência. Apelação da ré. Negativa de cobertura. Expressa indicação médica. Paciente diagnosticado com hepatite crônica do tipo C, cirrose hepática e hepatocarcinoma. Abusividade de cláusula contratual que exclui cobertura ou limita o tratamento aos procedimentos previstos no rol da ANS, sabidamente não taxativo. Inteligência da Súmula n.º 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Indicação da terapêutica que compete tão somente ao médico. Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1016355-75.2016.8.26.0562; Relator (a): José Eduardo Marcondes Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2020; Data de Registro: 12/03/2020)

Reexame de julgado. Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura dos medicamentos "Sofosbuvir" (Solvadi), Olysio (Simeprevir), Ribavirina, os dois primeiros reputados medicamentos importados não nacionalizados no Brasil e o terceiro, de uso domiciliar. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Omint. Primeiro julgamento da apelação pelo não provimento. Determinação de reexame pelo STJ. Reexame acolhido para dar provimento parcial à apelação da ré. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial relativo ao fornecimento dos medicamentos 'Sofosbuvir' (Sovaldi) e 'Olysio' (Simeprevir), mantida a procedência em relação ao custeio do medicamento Ribavirina. 1. Quanto aos medicamentos importados não nacionalizados na ANVISA, em julgamento de recurso repetitivo pelo STJ fixou-se tese no sentido de que "É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.". (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018). Aplicação do regime prescrito no artigo 1.040, inciso III, CPC/15. Como ausente a demonstração de fato constitutivo do direito da parte autora (artigo 333, inciso I, CPC/73, atual artigo 373, inciso I, CPC/15), no que diz respeito à necessária internalização do medicamento importado e sua validação de comercialização no território nacional pela entidade reguladora do setor de vigilância sanitária ao tempo da recusa de cobertura, fica rejeitada a pretensão de custeio dos medicamentos que se inserem em tal circunstância (o 'Sovaldi', princípio ativo 'Sofosbuvir', e o 'Olysio', princípio ativo 'Simeprevir'. Fica mantida a obrigação de fornecimento do medicamento 'Ribavirina', cujo registro já havia sido aprovado pela ANVISA à época do pedido administrativo. 2. Recurso da ré Omint provido em parte.

(TJSP; Apelação Cível 1012568-13.2014.8.26.0011; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio dos medicamentos denominados "Ribavirina e Epclusa – Sofosbuvir + Velpatasvir". Autor que é portador de Hepatite C Crônica, em fase atual de Cirrose Hepática Descompensada por Ascite. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Dano moral nem mesmo reclamado na ação. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados. Recurso conhecido em parte e não provido na parte conhecida.

(TJSP; Apelação Cível 1024794-04.2019.8.26.0002; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 12ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/02/2020; Data de Registro: 27/02/2020)

Apelação Cível. Plano de saúde – Controvérsia quanto à obrigação da ré em fornecer medicamentos Ribavirina e sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa), prescrito para tratamento de cirrose hepática pelo vírus C – Medicamento sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) registrado na ANVISA apenas em 25.06.2018 – Cobertura indevida em período anterior – Observância da tese fixada pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça em sede de recurso repetitivo (Tema 990) – Fármaco Ribavirina registrado na ANVISA como tratamento eficaz para a patologia que acomete o autor – Alegação de exclusão contratual por ser de uso domiciliar – Negativa de cobertura que se mostra abusiva – Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento do autor – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada, em alternativa ao tratamento ambulatorial – Obrigação da ré de fornecer o medicamento Ribavirina e o medicamento Epclusa, este somente a partir de 25.06.2018, até a data do cancelamento do plano de saúde por parte do autor – Sentença reforma em parte para o fim afastar a obrigação da ré de fornecer o medicamento Epclusa em período anterior ao registro na ANVISA. Dá-se provimento em parte ao recurso.

(TJSP; Apelação Cível 1002702-96.2017.8.26.0650; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Valinhos - 3ª Vara; Data do Julgamento: 13/12/2019; Data de Registro: 13/12/2019)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. QUESTÃO DECIDIDA SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS. RESP 1.712.163/SP e 1.726.563/SP. Não aplicação. Negativa de cobertura dos medicamentos DACLATASVIR 60MG, RIBAVIRINA 1000MG E SOFOSBUVIR 400MG. Inadmissibilidade. Existência de expressa prescrição médica e de registro junto à ANVISA. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Abusividade reconhecida. DANO MORAL. Ocorrência. Situação que supera o mero dissabor. Existência de inúmeros precedentes. Condenação mantida em R$ 10.000,00. SENTENÇA MANTIDA. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários recursais. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1054206-14.2018.8.26.0002; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2019; Data de Registro: 10/12/2019)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

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