Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Risperidona, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo
médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano
referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a
negativa do medicamento Risperidona é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Risperidona, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Risperidona?
O medicamento Risperidona deve
ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a
custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente
cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão
tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Risperidona estiver registrado na
Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Risperidona seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Risperidona?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Risperidona:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Risperidona é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Risperidona: Pode ser uma recusa
escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Risperidona.
Quanto Tempo
Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Risperidona?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Risperidona, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Risperidona Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Risperidona, gera dano
moral in re ipsa, ou seja, um dano
presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Risperidona pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora,
essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Risperidona costuma gerar uma indenização de cerca
de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Risperidona ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Risperidona.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE
TUTELA DE URGÊNCIA – Paciente diagnosticada com Síndrome de Mowat Wilson e
transtorno de espectro autista secundário com atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor. Necessidade de tratamento de "Estimulação Magnética
Transcraniana" Terapias associadas, Terapia ADV/AVP, psicologia Terapia em
câmera hiperbárica; Óleo de canadibiol; depakote, risperidona, frisium, metil
B12 e Omnitrope; Milnutri e Neocate Advance. Home Care. Medicamento à base de
canadibiol. Autorização de importação do medicamento emitida pela ANVISA.
Possibilidade. Precedentes. Prescrição médica expressa que torna a recusa
indevida. Hipótese de incidência das Súmulas 96 e 102, deste E. Tribunal de
Justiça de São Paulo. Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Ofensa à
boa-fé objetiva e ao objeto da contratação. Obrigação mantida. Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1120450-19.2018.8.26.0100; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do Julgamento:
17/04/2020; Data de Registro: 17/04/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde.
Autor portador de transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de
atenção e hiperatividade. Pretensão de cobertura de medicamentos de uso
domiciliar (ritalina 10 mg, ritalina LA mg, Depakote 250 mg e Risperidona 3
mg). Impossibilidade. Exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI,
da Lei 9656/98. R. sentença reformada. Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível
1016085-55.2018.8.26.0344; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 4ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 31/01/2020; Data de Registro: 31/01/2020)
em>Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Negativa de
cobertura de tratamento terapêutico através da metodologia ABA, argumentando a
requerida, comprovação da desnecessidade de custeio do tratamento solicitado
nos termos da Lei nº 9656/98 e rol da ANS (Resolução Normativa nº 428/2017);
que os Enunciados 21 e 27 do CNJ recomendam seja considerado este rol; que a
simples indicação médica não significa uma verdade absoluta – Paciente que está
em acompanhamento psiquiátrico por quadro de atraso global do desenvolvimento,
associado a apraxia de fala e dispraxia motora, apresentando dificuldades com
alterações comportamentais no momento de sua inserção escolar com um ano e
cinco meses, apresentando comportamento disruptivo em situações em que não é
compreendido, nas negativas e frustrações, batendo, mordendo e puxando cabelos
de colegas e professores; sendo prescrito medicamento denominado
"Risperidona", passando por avaliação em metodologia ABA, sendo
indicado realização deste projeto terapêutico para trabalhar as questões
comportamentais no ambiente escolar e domiciliar, com a participação dos pais –
Abusividade reconhecida – Manutenção da imposição de obrigação de custear todo
o tratamento requisitado pelo médico – Incidência do princípio do cuidado –
Precedentes – Sentença mantida – Apelo desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1012628-26.2018.8.26.0114; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 15/05/2019; Data de Registro: 16/05/2019)
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de
Transtorno Global do Desenvolvimento/Transtorno do Espectro Autista, com
comprometimento nas áreas da comunicação e socialização. Médico indicou
medicamento 'Risperidona' e psicoterapia, fonoterapia, terapia ocupacional e
psicopedagogia. Cobertura apta a sobressair. Segurado não pode ficar à mercê da
lentidão administrativa da agência reguladora do setor. Desenvolvimento
médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos pertinentes. Rol
da ANS é exemplificativo. Restrições contratuais são insuficientes para obstar
o fornecimento do indispensável ao beneficiário. Quem se predispôs a 'cuidar de
vidas', deve proporcionar o necessário para que o enfermo vá em busca da cura
ou da amenização da adversidade na higidez. Apelo desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1016693-39.2017.8.26.0554; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 19/04/2018; Data de Registro: 19/04/2018)
MEDICAMENTOS FORNECIMENTO - Fazenda Pública Estadual -
Fornecimento de medicamentos"Depakote /er 500mg", "Depakote
500mg", "Risperidona lmg", "Rivotril 2mg" e
"Frisium 20mg" a portador de paralisia cerebral. ADMISSIBILIDADE:
Dever do Estado que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da
Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação mantida.
ILEGITIMIDADE PASSIVA Fazenda Pública Estadual que atribui ao Município de
Santos a responsabilidade pelo fornecimento dos medicamentos - NÃO CABIMENTO:
Deveres tanto do Município quanto do Estado que decorrem da responsabilidade
comum com os demais entes de direito público, em face do que dispõe o art. 196
da Constituição Federal. Além do mais, o Enunciado n° 04 da Seção de Direito
Público deste E. Tribunal afirma não caber denunciação da lide nos casos de
fornecimento de medicamento e insumos. PROCESSUAL CIVIL - FALTA DE INTERESSE
PROCESSUAL Alegação da ré de fornecimento de medicamentos similares aos
prescritos e eficazes, sem qualquer resistência. NÃO CONFIGURAÇÃO: A alegação
de os medicamentos DEPAKOTE ER, DEPAKOTE, RIVOTRIL e FRISIUM não são fornecidos
pelo Estado para o tratamento de paralisia cerebral não tem o condão de impedir
a propositura da ação (artigo 5o, inciso XXXV, da Constituição Federal). O
beneficiário não moveria ação judicial se sua pretensão realmente tivesse sido
atendida pela ré. Preliminar afastada PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSO DA RÉ
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
0000381-25.2010.8.26.0562; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador:
6ª Câmara de Direito Público; Foro de Santos - 2ª. Vara da Fazenda Pública;
Data do Julgamento: 17/01/2011; Data de Registro: 27/01/2011)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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