Direito Médico
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Risperidona: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Risperidona?

 

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Risperidona, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Risperidona é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Risperidona, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Risperidona?

 

O medicamento Risperidona deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Risperidona estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Risperidona seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Risperidona?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Risperidona:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Risperidona é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Risperidona: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Risperidona.

 

 Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Risperidona?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Risperidona, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Risperidona Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Risperidona, gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Risperidona pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Risperidona costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Risperidona ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Risperidona.

 

               

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Paciente diagnosticada com Síndrome de Mowat Wilson e transtorno de espectro autista secundário com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Necessidade de tratamento de "Estimulação Magnética Transcraniana" Terapias associadas, Terapia ADV/AVP, psicologia Terapia em câmera hiperbárica; Óleo de canadibiol; depakote, risperidona, frisium, metil B12 e Omnitrope; Milnutri e Neocate Advance. Home Care. Medicamento à base de canadibiol. Autorização de importação do medicamento emitida pela ANVISA. Possibilidade. Precedentes. Prescrição médica expressa que torna a recusa indevida. Hipótese de incidência das Súmulas 96 e 102, deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo. Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Ofensa à boa-fé objetiva e ao objeto da contratação. Obrigação mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1120450-19.2018.8.26.0100; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/04/2020; Data de Registro: 17/04/2020)

               

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor portador de transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Pretensão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar (ritalina 10 mg, ritalina LA mg, Depakote 250 mg e Risperidona 3 mg). Impossibilidade. Exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/98. R. sentença reformada. Recurso provido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1016085-55.2018.8.26.0344; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2020; Data de Registro: 31/01/2020)

               

em>Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Negativa de cobertura de tratamento terapêutico através da metodologia ABA, argumentando a requerida, comprovação da desnecessidade de custeio do tratamento solicitado nos termos da Lei nº 9656/98 e rol da ANS (Resolução Normativa nº 428/2017); que os Enunciados 21 e 27 do CNJ recomendam seja considerado este rol; que a simples indicação médica não significa uma verdade absoluta – Paciente que está em acompanhamento psiquiátrico por quadro de atraso global do desenvolvimento, associado a apraxia de fala e dispraxia motora, apresentando dificuldades com alterações comportamentais no momento de sua inserção escolar com um ano e cinco meses, apresentando comportamento disruptivo em situações em que não é compreendido, nas negativas e frustrações, batendo, mordendo e puxando cabelos de colegas e professores; sendo prescrito medicamento denominado "Risperidona", passando por avaliação em metodologia ABA, sendo indicado realização deste projeto terapêutico para trabalhar as questões comportamentais no ambiente escolar e domiciliar, com a participação dos pais – Abusividade reconhecida – Manutenção da imposição de obrigação de custear todo o tratamento requisitado pelo médico – Incidência do princípio do cuidado – Precedentes – Sentença mantida – Apelo desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1012628-26.2018.8.26.0114; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/05/2019; Data de Registro: 16/05/2019)

               

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portador de Transtorno Global do Desenvolvimento/Transtorno do Espectro Autista, com comprometimento nas áreas da comunicação e socialização. Médico indicou medicamento 'Risperidona' e psicoterapia, fonoterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Cobertura apta a sobressair. Segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa da agência reguladora do setor. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos pertinentes. Rol da ANS é exemplificativo. Restrições contratuais são insuficientes para obstar o fornecimento do indispensável ao beneficiário. Quem se predispôs a 'cuidar de vidas', deve proporcionar o necessário para que o enfermo vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Apelo desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1016693-39.2017.8.26.0554; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/04/2018; Data de Registro: 19/04/2018)

               

MEDICAMENTOS FORNECIMENTO - Fazenda Pública Estadual - Fornecimento de medicamentos"Depakote /er 500mg", "Depakote 500mg", "Risperidona lmg", "Rivotril 2mg" e "Frisium 20mg" a portador de paralisia cerebral. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação mantida. ILEGITIMIDADE PASSIVA Fazenda Pública Estadual que atribui ao Município de Santos a responsabilidade pelo fornecimento dos medicamentos - NÃO CABIMENTO: Deveres tanto do Município quanto do Estado que decorrem da responsabilidade comum com os demais entes de direito público, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal. Além do mais, o Enunciado n° 04 da Seção de Direito Público deste E. Tribunal afirma não caber denunciação da lide nos casos de fornecimento de medicamento e insumos. PROCESSUAL CIVIL - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL Alegação da ré de fornecimento de medicamentos similares aos prescritos e eficazes, sem qualquer resistência. NÃO CONFIGURAÇÃO: A alegação de os medicamentos DEPAKOTE ER, DEPAKOTE, RIVOTRIL e FRISIUM não são fornecidos pelo Estado para o tratamento de paralisia cerebral não tem o condão de impedir a propositura da ação (artigo 5o, inciso XXXV, da Constituição Federal). O beneficiário não moveria ação judicial se sua pretensão realmente tivesse sido atendida pela ré. Preliminar afastada PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0000381-25.2010.8.26.0562; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro de Santos - 2ª. Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 17/01/2011; Data de Registro: 27/01/2011)

 

 



Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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