Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Rituximabe (MabThera), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Rituximabe (MabThera) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Rituximabe (MabThera), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Rituximabe (MabThera)?
O medicamento Rituximabe
(MabThera) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Rituximabe (MabThera) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Rituximabe (MabThera)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Rituximabe (MabThera)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Rituximabe (MabThera):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Rituximabe (MabThera) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Rituximabe (MabThera): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Rituximabe
(MabThera).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Rituximabe (MabThera)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Rituximabe (MabThera), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Rituximabe (MabThera) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Rituximabe (MabThera),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Rituximabe (MabThera) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Rituximabe (MabThera) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Rituximabe (MabThera) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Rituximabe (MabThera).
Apelação Cível. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer e
de indenização por dano moral. Sentença de parcial procedência. Insurgência de
ambas as partes. Coautora acometida de 'mielite transversa aguda em doenças
desmielinizantes do sistema nervoso central' com indicação da medicação
'Rituximabe'. Alegação de que o tratamento não possui cobertura contratual,
pois o medicamento não consta do rol da ANS. Irrelevância, ante a efetiva
imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente. Aplicação
das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Danos morais. Recente julgado do C. STJ
entendendo que a negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o
dano moral, deve extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos
direitos de personalidade. Ausência dos requisitos no caso concreto. Sentença
mantida. Recursos da Autora e da Ré, negados.
(TJSP; Apelação Cível
1009503-58.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA -
Autor portador de doença denominada "Púrpura Trombocitopência
Idiopática", cujo tratamento anterior com imunoglobulina humana endovenosa
não apresentou resposta clínica - Expressa indicação médica atestando a
imprescindibilidade de tratamento com a medicação "Rituximab" na dose
de 375 mg/m2 - Negativa de custeio sob a alegação de que se trata de fármaco de
uso experimental, "off label" - Recusa indevida – Irrelevância de
serem medicações de uso experimental, "off label" – Utilização dos
medicamentos que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde nem
pelas Resoluções Normativas da ANS - Definição do tratamento e orientação
terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o
paciente – Negativa ao custeio que equivale a não prestação do serviço
contratado – Abusividade da cláusula contratual que exclui da cobertura os
medicamentos de uso off label - Afronta ao artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e
III do CDC - Aplicação da Súmula nº 95 e 102 do E. Tribunal de Justiça – Danos
morais incontestes ante a negativa injustificada e abusiva notadamente em caso
de notória gravidade e de urgência, como no caso - Sentença mantida na
integralidade - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1004865-53.2017.8.26.0002; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro: 10/07/2020)
AÇÃO DECLARATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de
saúde. Necessidade de tratamento de coagulopatia com o medicamento Mabthera
(Rituximabe). Negativa de cobertura, Inadmissibilidade. Sentença de
procedência. Ré que apelou alegando, em preliminar, cerceamento de defesa. No
mérito aduz negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre
as partes não cobre medicamentos off label (uso experimental), até porque tal
medicamento não consta do Rol da ANS. Preliminar que merece rejeição. Não
ocorrência do cerceamento de defesa. Provas que foram suficientes a formar o
livre convencimento do sentenciante. Mérito que tampouco se acolhe.
Inadmissibilidade da negativa. Providência que se mostrou necessária, diante da
gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Doença que está prevista
no contrato. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a
finalidade do contrato, retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com
dignidade. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência
da Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença de procedência mantida.
Majoração da verba honorária em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de
Processo Civil. Preliminar rejeitada. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1013416-92.2019.8.26.0344; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
24/06/2020; Data de Registro: 24/06/2020)
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de Obrigação de Fazer.
Negativa de cobertura. Autora portadora de glomerulopatia por lesões mínimas.
Medicamento MabThera (rituximabe). Abusividade. Ausência de previsão no rol da
ANS. Medicamento off label. Irrelevância. Caráter exemplificativo do rol.
Recusa injustificada da operadora. Previsão de cobertura para a patologia.
Existência de expressa indicação médica quanto ao melhor procedimento a ser
utilizado. Inteligência da súmula 102, deste E.TJSP. Dever de cobertura que se
impõe. Inovação recursal verificada. Requerimento ausente na contestação.
Majoração da verba honorária. Aplicação do § 11 do artigo 85 do CPC. Sentença
mantida. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1032463-51.2019.8.26.0506; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/06/2020; Data de Registro: 12/06/2020)
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Sentença de
procedência, para condenar a operadora de plano de saúde ré a fornecer à autora
o fármaco Rituximabe 500mg/50ml – 500mg/frasco, na forma, modo e local
indicados pelo médico que assiste a autora, enquanto permanecer a sua necessidade;
e condenar a ré, ainda, a indenizar a autora, por danos morais, em R$10.000,00
– Medicamento devidamente prescrito para o tratamento da afecção da autora,
negado pela operadora pela sua ausência no rol da ANS – Abusividade da negativa
– Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP – Dano moral – Ocorrência – Quantum
indenizatório bem arbitrado – Decisum mantido por seus próprios e jurídicos
fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJSP – Apelo não
provido, com observação
(TJSP; Apelação Cível
1019579-81.2018.8.26.0196; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Franca - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
03/06/2020; Data de Registro: 03/06/2020)
em>Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor – Negativa de fornecimento do medicamento
"Rituximab", sob o argumento de se tratar de utilização off-label,
sendo lícita a negativa conforme Enunciado 26 do CNJ; que a exclusão contratual
encontra respaldo no artigo 10, I, da Lei 9656/98 e na Resolução Normativa
428/17, da ANS – Abusividade que deve ser reconhecida, pois negar-se tal
cobertura, implicaria na negativa da própria finalidade do contrato – Cautela
que diz respeito à própria dignidade humana e o quanto dela resulta, no tocante
ao convencionado – Danos morais não configurados – Sucumbência recíproca
mantida – Gratuidade de Justiça que não obsta a condenação em verbas
sucumbenciais, cuja cobrança fica sujeita à condição suspensiva – Recursos não
providos.
(TJSP; Apelação Cível
1081888-04.2019.8.26.0100; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel; Data do
Julgamento: 01/06/2020; Data de Registro: 01/06/2020)
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de procedência. Insurgência da ré. Alegação de que o medicamento é que
caráter experimental (offlabel) e não é indicado para o tratamento da
enfermidade da apelada. Autora diagnosticada com quadro de fibrose retroperitoneal.
Necessidade de tratamento com os medicamentos Rituximabe e Denosumabe.
Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Entendimento firmado pela 4ª Turma
do C. STJ, no julgamento do REsp nº 1.733.013-PR, que não tem efeito
vinculativo. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1101723-75.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 13/05/2020; Data de Registro: 13/05/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado
com leucemia linfocitica crônica. Prescrição médica positiva a tratamento com o
medicamento "Rituximab/Mabthera®". Recusa da operadora de saúde.
Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza
do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento
não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de
haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não
descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na
ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Ministração
domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do
tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade
do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nºs 102 desta C. Corte de
Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva
e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição
médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento
mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença mantida. Danos morais. Recusa
à cobertura de materiais que implicou na negativação do nome civil de ambos os
autores. Conduta da operadora de saúde que, por outro lado, amplifica a aflição
psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da
dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral.
Indenização devida pela seguradora. Quantum indenizatório. Quantia de R$
10.000,00 (dez mil reais) para cada autor. Montante proporcional e compatível
com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Sentença reformada. Honorários
sucumbenciais. Verba irrisória. Majoração. Cabimento. Sentença reformada.
Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1004592-24.2019.8.26.0481; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Presidente Epitácio - 2ª Vara; Data do Julgamento:
03/05/2020; Data de Registro: 03/05/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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