Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Sirolimo (Rapamicina), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sirolimo (Rapamicina) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Sirolimo (Rapamicina), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sirolimo (Rapamicina)?
O medicamento Sirolimo
(Rapamicina) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde
a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sirolimo (Rapamicina) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sirolimo (Rapamicina)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sirolimo (Rapamicina)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Sirolimo (Rapamicina):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Sirolimo (Rapamicina) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sirolimo (Rapamicina): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sirolimo
(Rapamicina).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sirolimo (Rapamicina)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sirolimo (Rapamicina), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Sirolimo (Rapamicina) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sirolimo (Rapamicina),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Sirolimo (Rapamicina) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Sirolimo (Rapamicina) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sirolimo (Rapamicina) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Sirolimo (Rapamicina).
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. Autora portadora de
"Malformação Vascular Complexa". Ação ajuizada para compelir a
operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento SIROLIMO (RAPAMICINA).
Ação corretamente julgada procedente. Havendo expressa indicação médica de
medicamento coberto pelo contrato, ilícita a negativa de cobertura. Súmula n.
102 do TJSP. Argumento de que o medicamento não está assegurado pelo rol da
Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura
pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem
deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Alegação de
exclusão de medicamentos de utilização domiciliar. Rejeição. Irrelevância de
ser o medicamento ministrado a domicílio e não durante internação hospitalar.
Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1048964-29.2018.8.26.0114; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 8ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/07/2020; Data de Registro: 08/07/2020)
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Sentença de
procedência, para, confirmando a tutela de urgência, determinar à operadora de
plano de saúde ré que custeie os medicamentos Nexavar (Sorafenib) 200mg e
Rapamune (Sirolimo) 1mg; e condená-la a indenizar a autora, por danos morais,
em R$10.000,00 - Negativa administrativa de fornecimento do fármaco fundada no
seu caráter off label e na ausência de previsão no rol da ANS que não se
sustenta – Infringência, ademais, às Súmulas nºs 95 e 102 da Corte – Dano moral
– Ocorrência – Quantum indenizatório bem arbitrado - Decisum mantido por seus
próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno
deste TJSP – Apelo não provido, com integração do julgado
(TJSP; Apelação Cível
1104277-17.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do Julgamento:
08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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