Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Tafamidis (VYNDAQEL), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Tafamidis (VYNDAQEL), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Tafamidis (VYNDAQEL)?
O medicamento Tafamidis
(VYNDAQEL) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Tafamidis (VYNDAQEL)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Tafamidis (VYNDAQEL):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Tafamidis (VYNDAQEL): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Tafamidis
(VYNDAQEL).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Tafamidis (VYNDAQEL)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Tafamidis (VYNDAQEL), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Tafamidis (VYNDAQEL), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de fornecimento
do medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Tafamidis (VYNDAQEL) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Tafamidis (VYNDAQEL).
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde –
Beneficiário/autor diagnosticado com disautomia (F63), em estado grave,
sendo-lhe prescrito tratamento com o medicamento TAFAMIDIS – VYNDAQEL 20mg –
Cobertura negada pela operadora – Sentença que julgou a ação procedente –
Insurgência da requerida – Alegação de que o tratamento com o fármaco não
estaria albergado pelo Rol de Procedimentos da ANS – Descabimento – Havendo
expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, sendo
ainda, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS – Súmulas 95 e 102 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença
– RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1044866-12.2019.8.26.0002; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 08/04/2020; Data de Registro: 08/04/2020)
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa
perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de
tratamento. Medicamento "VYNDQEL" (TAFAMIDIS). Procedência decretada.
Apelo da ré Sul América. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios
fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de nulidade de
sentença. Vinculação, no dispositivo sentencial, à recomendação médica de
disponibilização do tratamento à parte autora, em conformidade aos pedidos
iniciais. Respeito aos requisitos descritos no artigo 492, § único, CPC/15, de
que "a decisão deve ser certa, ainda que resolva relação jurídica
condicional". 2. No mérito recursal, afere-se abusividade da recusa de
cobertura. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os
medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de
tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na
cobertura do tratamento da moléstia, inclusive os aplicados em regime
ambulatorial ou domiciliar, não podendo dele ser dissociado simplesmente pelo
fato de o paciente não estar internado. Aplicação do teor das Súmulas 95 e 102
deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo
à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio
confirmado. Rejeitado pedido alternativo de se carrear à parte autora a
responsabilidade pelos custos de importação do medicamento. 3. Recurso de
apelação desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1000081-06.2017.8.26.0011; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 14/11/2017; Data de Registro: 13/12/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário