Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Vandetanibe (Caprelsa), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Vandetanibe (Caprelsa) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Vandetanibe (Caprelsa), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Vandetanibe
(Caprelsa)?
O medicamento Vandetanibe
(Caprelsa) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Vandetanibe (Caprelsa) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Vandetanibe (Caprelsa)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Vandetanibe
(Caprelsa)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Vandetanibe (Caprelsa):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Vandetanibe (Caprelsa) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento
na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Vandetanibe (Caprelsa): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Vandetanibe
(Caprelsa).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Vandetanibe
(Caprelsa)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Vandetanibe (Caprelsa), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Vandetanibe (Caprelsa) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Vandetanibe (Caprelsa),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Vandetanibe (Caprelsa) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Vandetanibe (Caprelsa) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Vandetanibe (Caprelsa) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Vandetanibe (Caprelsa).
Plano de saúde. Autora acometida de câncer. Prescrição de
Tirosina Quinase Vandetanibe. Caprelsa. Medicamento registrado na Anvisa. Uso
domiciliar. Possibilidade. Gravidade da doença e regularidade perante o Órgão
competente que impõem a medida. Antecipação da tutela mantida. Recurso
desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2223456-97.2019.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão
Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Pirapozinho - 2ª Vara Judicial;
Data do Julgamento: 19/11/2019; Data de Registro: 19/11/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA
DE COBERTURA DO MEDICAMENTO VANDETANIBE (CAPRELSA) 300MG A PRETEXTO DE NÃO
FIGURAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – PACIENTE PORTADORA DE
NEOPLASIA MEDULAR DE TIREOIDE COM METÁSTASE PARA PULMÃO - EXISTÊNCIA DE
ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO AUTORA, BEM COMO O
"PERICULUM IN MORA" – MEDICAMENTO QUE CORRESPONDE AO PRÓPRIO
TRATAMENTO – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP - PRECEDENTE - DECISÃO MANTIDA
- RECURSO DESPROVIDO
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2195744-69.2018.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 6ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/11/2018; Data de Registro: 29/11/2018)
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação Cominatória – Autora que é
portadora de neoplastia maligna de tireoide (carcinoma medular) metastático
para fígado - Prescrição médica de tratamento com o medicamento VANDETANIBE
(caprelsa)– Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de
uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual - Tutela
antecipada concedida – Sentença de parcial procedência – Inconformismo das
partes: da ré, alegando, basicamente, a ausência de cobertura para o custeio de
remédio para tratamento domiciliar e a licitude de tal limitação contratual; da
autora, alegando, em síntese, a obrigação da ré em custear o medicamento em
apreço ou qualquer outro prescrito pelo médico para o seu tratamento, até que
seja recebida alta médica - Recurso desprovido da ré e provido o recurso da
autora.
(TJSP; Apelação Cível
1014917-42.2016.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 14/02/2017; Data de Registro: 17/02/2017)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de
Fazer – Decisão que concedeu a tutela de urgência para compelir a ré a fornecer
o medicamento CAPRELSA (Vendetanib) ao autor, no prazo de 10 (dez) dias, sob
pena de multa diária – Inconformismo da ré – Alegação de ausência de cobertura
contratual para fornecimento de medicamento para uso domiciliar e que o
tratamento solicitado não consta do rol de procedimentos da ANS – Descabimento
- Cláusula limitativa que se revela manifestamente abusiva – Ausência de
previsão no rol de procedimentos da ANS que não tem o condão de afastar a
obrigação da ré, na condição de operadora de plano de saúde, de proporcionar ao
agravado o tratamento de saúde necessário - Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2147317-12.2016.8.26.0000; Relator (a): José Aparício Coelho Prado
Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto -
10ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2016; Data de Registro: 30/11/2016)
Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento com o
medicamento denominado "Caprelsa 300 mg". Inadmissibilidade. Plano
contratado que possui cobertura para o tratamento do câncer. Necessidade demonstrada.
Negativa que ofende a finalidade do contrato. Abusividade caracterizado.
Incidência das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Obrigação de cobertura de todo
o tratamento indicado para a cura da doença. Sentença mantida. Recurso a que se
nega provimento.
(TJSP; Apelação Cível
0008449-78.2014.8.26.0220; Relator (a): Mauro Conti Machado; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Guaratinguetá - 4ª. Vara Judicial; Data do
Julgamento: 20/10/2015; Data de Registro: 21/10/2015)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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