Adcetris (Brentuximabe Vedotina): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina)?

O medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Adcetris (Brentuximabe Vedotina)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Adcetris (Brentuximabe Vedotina).

Apelação Cível. Obrigação de Fazer c.c. Indenizatória. Plano de Saúde. Paciente portador de Linfoma Hodgkin com progressão da doença. Indicação médica de tratamento com o medicamento ADCETRIS (brentuximabe vedotina) - Ré que se recusou ao fornecimento do medicamento, sob a alegação de exclusão contratual por não haver registro do medicamento na ANVISA - Reapreciação do recurso, com base no art. 1.030,II do CPC, em razão do julgamento dos recursos especiais 1712163/SP e 1726563/SP que firmou a tese no regime de recursos repetitivos de que " As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" - Decisão anterior mantida – Conforme já constou no acórdão anterior, o medicamento foi autorizado pela ANVISA - Negativa abusiva, tanto de acordo com as súmulas 95, 96 e 102 do TJ-SP e do 35-F da Lei 9.656/98, quanto do que foi decidido no julgamento dos recursos repetitivos – Acórdão mantido - Sentença mantida - Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1013638-47.2014.8.26.0114; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/01/2020; Data de Registro: 29/01/2020)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LINFOMA DE HODGKIN. MEDICAMENTO "BRENTUXIMABE VEDOTINA" ("ADCETRIS"). Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Aplicação das Súmulas nºs 95 e 102, TJSP. Medicamente registrado pela ANVISA. Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1087491-92.2018.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/10/2019; Data de Registro: 21/10/2019)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Linfoma T periférico. Recusa de cobertura para o medicamento Adcetris 50mg (Brentuximabe vedotina), sob o argumento de que é "off label" e que seu fornecimento está excluído da apólice. Turma Julgadora que manteve o decreto de parcial procedência do pedido, para condenar a ré a custear o fármaco prescrito. Determinação de reapreciação da matéria, com fundamento no artigo 1030, II, do NCPC. Tese firmada pela Câmara que não destoa da posição adotada pelo Eg. STJ nos recursos especiais n° 1712163/SP e 1726563/SP. Caso concreto em que o medicamento tem registro na ANVISA. ACÓRDÃO MANTIDO SEM NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO.

(TJSP; Apelação Cível 1012700-65.2017.8.26.0011; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/06/2019; Data de Registro: 11/06/2019)

APELAÇÃO. Plano de saúde. Cominatória. Negativa de fornecimento de medicamentos quimioterápicos sem registro na ANVISA. Sentença de procedência compelindo a ré, ora apelante, a custear o tratamento, bem como reembolsar a autora no pagamento dos valores despendidos com a importação do fármaco antes do deferimento da tutela antecipada. Irresignação procedente. A recusa da operadora não foi ilegal ou abusiva porquanto o quimioterápico brentuximab vedotin (ADCETRIS) não possuía registro na ANVISA e há expressa exclusão de cobertura a esta espécie de medicamento no artigo 10, inciso V, Lei nº 9.656/98; ademais, determinar o fornecimento de fármacos importados, sem registro no órgão fiscalizador competente, implicaria em negar vigência à Lei 6.360/76. Precedentes do STJ. Sentença reformada. Recurso a que se dá provimento.

(TJSP; Apelação Cível 0013526-74.2013.8.26.0003; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2019; Data de Registro: 08/03/2019)

Apelação Cível. Obrigação de Fazer c.c. Indenizatória. Plano de Saúde. Paciente portador de Linfoma Hodgkin com progressão da doença. Indicação médica de tratamento com o medicamento ADCETRIS (brentuximabe vedotina). Ré que se recusou ao fornecimento do medicamento, sob a alegação de exclusão contratual por não haver registro do medicamento na ANVISA e se tratar de medicamento importado. Sentença de parcial procedência para determinar a ré o custeio integral do tratamento da autora com o medicamento indicado. Apelação da ré. Medicamento autorizado pela ANVISA. Ainda que assim não fosse, os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas 90, 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso improvido.

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

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