Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Alimta (Pemetrexed), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Alimta (Pemetrexed) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Alimta (Pemetrexed), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Alimta (Pemetrexed)?
O medicamento Alimta (Pemetrexed)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Alimta (Pemetrexed) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Alimta (Pemetrexed) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Alimta (Pemetrexed)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Alimta (Pemetrexed):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Alimta (Pemetrexed) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Alimta (Pemetrexed): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Alimta
(Pemetrexed).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Alimta (Pemetrexed)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Alimta (Pemetrexed), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Alimta (Pemetrexed) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Alimta (Pemetrexed), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Alimta (Pemetrexed) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Alimta (Pemetrexed) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Alimta (Pemetrexed) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Alimta (Pemetrexed).
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré. Negativa de cobertura de
tratamento quimioterápico. Alegação de que o medicamento é que caráter
experimental (offlabel) e não é indicado para o tratamento da enfermidade da
apelada. Autora acometida de neoplasia maligna de peritônio. Necessidade de
tratamento com os medicamentos Alimta (Pemetrexede) e Cronobe (Cobalamina
cronoativa). Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1024379-24.2019.8.26.0001; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/05/2020; Data de Registro: 01/06/2020)
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento com
medicamento Onicit/Oxaliplatina e Alimta - Pleito cumulada com indenização por
danos morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito
reparatório - Abusividade reconhecida - Alegação da apelante de que o
medicamento é experimental para o caso da autora - Descabimento - Empresa
prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na
indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução
da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Procedimento que visa tão somente à melhora na saúde
da autora - Dever da apelante de arcar com os custos dos tratamentos com os
medicamentos prescritos - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1108607-28.2016.8.26.0100; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 24/07/2018; Data de Registro: 25/07/2018)
Apelação - Plano de saúde - Preliminar de cerceamento de
prova afastada - Interesse de agir – Desnecessidade do esgotamento da via
administrativa - Recusa ao fornecimento de medicamento dito experimental
("off label"), e não regulado pela ANS - Medicamento "Alimta
500mg/m2 (pemetrexed 500mg/m²)" para tratamento de câncer - Inteligência
do Código de Defesa do Consumidor - Aplicação das Súmulas 95 e 102 do Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo - Abusividade configurada - Indicação do tratamento
adequado cabe ao médico especialista, e não à seguradora de saúde - Precedentes
- Sentença mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1101782-68.2016.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 19/12/2017; Data de Registro: 08/01/2018)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Medicamentos
"ALIMTA" e "CARBOPLATINA". Impossibilidade de escolha pelo
plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao
tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença
que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso
experimental ou não constante do rol da ANS. Aplicação das Súmulas nºs 95 e
102, TJSP. Danos morais. Conduta que agravou momento delicado na vida da autora
e conturbou o tratamento de doença grave. Indenização devida. Litigância de
má-fé da requerida. Não ocorrência. Sentença reformada. Recurso provido em
parte.
(TJSP; Apelação Cível
1090262-48.2015.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 12ª Vara Cível; Data do Julgamento:
09/10/2017; Data de Registro: 09/10/2017)
PLANO DE SAÚDE - Recusa no fornecimento do remédio ALIMTA
500mg/m² EV (Pemetrexede Dissódico) por se tratar de medicamento considerado
"experimental" - Alegação de cláusula contratual de exclusão ao
fornecimento e que a droga prescrita não é indicada para a moléstia que acomete
o autor- Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que o medicamento se mostra
necessário ao próprio tratamento do paciente, para preservação de sua vida,
conforme relatório médico - Comprovação da necessidade - Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor - Exegese dos artigos 47 e 51, § 1º, II, do Código de
Defesa do Consumidor - Ausência do procedimento no rol da ANS - Irrelevância -
Súmula nº 102 da Corte - DANO MORAL - Ocorrência - Reiterado descumprimento
contratual que ultrapassa o limite de mero aborrecimento - Anterior ação entre
as mesmas partes e referente a negativa de autorização para realização de exame
prescrito em razão da mesma doença que acomete o autor da demanda - Ação que
foi julgada procedente e confirmada em Segunda Instância - Indenização devida -
Quantum fixado ao prudente critério do Juízo "a quo" - Sentença
mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1068388-75.2013.8.26.0100; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 38ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 10/02/2017; Data de Registro: 10/02/2017)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor portador de
câncer de pulmão metastático - Indicação médica para tratamento quimioterápico
com o medicamento "Alimta" – Alegação da ré de que não houve negativa
de custeio, mas sim de que o plano de saúde do autor teria sido cancelado –
Alegação de cancelamento, no entanto, sem qualquer prova documental nos autos e
nenhuma justificativa para que ensejasse o alegado cancelamento – Ausência de
hipóteses previstas no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98 que
pudesse ensejar a rescisão unilateral, quais sejam, fraude ou inadimplemento da
mensalidade por período superior a 60 dias - Rescisão unilateral que representa
uma verdadeira ofensa aos direitos básicos do consumidor – Dever da ré ao
custeio do medicamento prescrito pelo médico da autora - RECURSO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1002534-59.2016.8.26.0576; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 8ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/10/2016; Data de Registro: 06/10/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário