Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir a Cirurgia de Tireoidectomia Total, pois a operadora pode
escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos
necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia
de Tireoidectomia Total é prática abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa de Cirurgia de Tireoidectomia Total, e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Tireoidectomia
Total?
A Cirurgia de Tireoidectomia
Total é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a
regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através
do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos,
diagnósticos ou exames serão disponibilizados.
A linha de raciocínio que o judiciário
vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o
que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o
médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.
Ora, seria efetivamente tornar
desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal
fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano
de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o
plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor
beneficiário merece ou não a vida.
Assim, a Cirurgia de
Tireoidectomia Total deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
É claro: o procedimento não pode
ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se
que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre
que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é
meramente exemplificativa.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia
de Tireoidectomia Total?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia
de Tireoidectomia Total:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia
de Tireoidectomia Total é necessária para aquele caso, bem como demonstrando
que não se trata de procedimento experimental;
2. Prova
da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Tireoidectomia
Total: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Tireoidectomia
Total.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de
Tireoidectomia Total?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Tireoidectomia Total, sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa de Cirurgia de Tireoidectomia Total Gera Dano Moral?
Quando o plano de saúde realiza a
negativa de Cirurgia de Tireoidectomia Total, está pondo o consumidor
beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de
desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou
restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia
de Tireoidectomia Total gera dano moral indenizável.
O dano moral pela negativa de cobertura
de Cirurgia de Tireoidectomia Total costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o
seu direito aviltado.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Tireoidectomia Total?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia
de Tireoidectomia Total.
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização
por danos morais. Procedência. Reexame do recurso, conforme determinação do E.
Superior Tribunal de Justiça. Plano de autogestão, não sujeito ao CDC (Súmula
nº 608 do STJ). Irrelevância. Conduta da ré que deve ser analisada também sob a
ótica dos princípios da função social do contrato e da boa-fé (cf. arts. 421 e
422 do CC). Autor portador de câncer de tireoide. Prescrição médica para
realização de "tireoidectomia total, ligadura de carotídea ou ramos,
esvaziamento cervical parcial unilateral (onco) e exploração cirúrgica de
nervo". Procedimentos de urgência. Autorização para a realização dos
tratamentos que deveria ser imediata, nos termos do art. 3º, XIV da RN nº
259/2011 da ANS, dada a gravidade da doença do autor. Demora injustificada.
Inexistência de prova de que o procedimento de "tireoidectomia total"
englobe a realização dos demais. Dano moral in re ipsa configurado. Indenização
mantida em R$ 10.000,00. Sentença preservada. Ação procedente. Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1029716-90.2016.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 26/07/2019; Data de Registro: 26/07/2019)
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE TIREOIDECTOMIA TOTAL. Autor que
pretende a restituição dos valores despendidos com a cirurgia a que foi
submetida sua esposa, dependente no plano de saúde de que é titular, realizada
por especialista que não faz parte da rede credenciada. Sentença de
improcedência. Apelo do autor. Doença coberta. Não comprovação pela ré de que
há na rede credenciada estabelecimento e profissional habilitados para o
tratamento de que necessitava a esposa do autor. Função social do contrato. A
operadora não pode negar-se à cobertura de tratamento indicado pelo médico do
beneficiário para doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da não previsão
no Rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do Tribunal de Justiça de
São Paulo. Precedentes. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral
devido. Danos morais não verificados. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1001071-94.2017.8.26.0302; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro de Jaú - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/01/2019;
Data de Registro: 14/01/2019)
em>plano de saúde – inaplicabilidade do código de defesa
do consumidor – negativa de realização de cirurgia de tireoidectomia total,
exploração cirúrgica do nervo e ligadura de carótida ou ramos, sob as alegações
de que legalidade de sua conduta e de que um procedimento seria parte integrante
do outro que não há cobertura para pedido que englobam sofisticações
tecnológicas – abusividade demonstrada – sentença mantida – recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1095529-64.2016.8.26.0100; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 7ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/03/2018; Data de Registro: 22/03/2018)
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização
por danos morais. Contrato celebrado na modalidade de autogestão. Submissão ao
CDC. Súmula nº 479 do STJ e Súmula nº 100 do TJSP. Autor portador de câncer de
tireóide. Prescrição médica para realização de tireoidectomia total.
Procedimento de urgência. Autorização para a realização do tratamento que
deveria ser imediata, nos termos do art. 3º, XIV da RN nº 259/2011 da ANS, dada
a gravidade da doença do autor. Demora injustificada. Dano moral "in re
ipsa". Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Valor adequado às
circunstâncias do caso concreto e em simetria com os princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade. Sentença preservada. Honorários
advocatícios elevados para 20% do valor da condenação. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1029716-90.2016.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 26/07/2019; Data de Registro: 13/03/2017)
AÇÃO CONDENATÓRIA. Plano de Saúde. Tratamento de câncer de
tiroide por meio de cirurgia de linfadenectomia cervical bilateral e
tireoidectomia total. Sentença de procedência, declarando a nulidade das
cláusulas limitativas da cobertura de despesas, condenando a ré a pagar a
quantia de R$ 23.281,34. Apela a ré, sustentando que autorizou a realização da
cirurgia; ausência de informação no pedido de autorização dos materiais que
seriam utilizados na cirurgia; a empresa custeia a sutura, porém não há
cobertura contratual para o material utilizado para a substituição de sutura;
ausência de comprovação da negativa ou restrição para cirurgia e a cobertura; a
cirurgia foi efetivada de modo particular; o reembolso deve ocorrer no limite
contratado, para não haver enriquecimento ilícito. Descabimento. A lide versa
sobre a imposição à ré do custeio de cirurgia de linfadenectomia cervical bilateral
e tireoidectomia total em decorrência de câncer na tireoide da coautora,
cirurgia realizada no hospital Sírio Libanês, incluso na rede credenciada da
ré. Ante a recusa do plano de saúde em arcar com os custos do procedimento
cirúrgico, foi cobrado ao coautor o valor de R$ 23.281,34. É incontroverso que
a ré responde pelo tratamento cirúrgico no hospital em questão, inexistindo
motivo para aceitar que o tratamento coberto seja apenas parcial, deixando de
envolver os procedimentos imprescindíveis e regulares para se alcançar o
resultado último do contrato, ou seja, assegurar os meios médicos suficientes
para a preservação da saúde da autora. Direito do consumidor. Violação ao art.
51, IV, XV, e § 1º, II, da Lei nº 8078/90. Prescrição médica. Incidência súmulas
96 e 102 deste Tribunal. Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1004936-86.2016.8.26.0100; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível; Data do Julgamento:
30/01/2017; Data de Registro: 30/01/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário