Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade), pois todo medicamento
devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta
pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano
de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade)
é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade), e
os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as
operadoras de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Eltrombopague
Olamina (Revolade)?
O medicamento Eltrombopague
Olamina (Revolade) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de
saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo
que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz
com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não
dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade)
estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver
negativa de tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Eltrombopague Olamina
(Revolade) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão
da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Eltrombopague
Olamina (Revolade)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade) é necessário para aquele caso e,
em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais
não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade):
Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação
gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Eltrombopague
Olamina (Revolade).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Eltrombopague
Olamina (Revolade)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Eltrombopague Olamina
(Revolade), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória)
pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Eltrombopague Olamina
(Revolade), gera dano moral in re ipsa,
ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário
consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de
uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a
indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira
instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas
é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Eltrombopague Olamina
(Revolade) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Eltrombopague Olamina (Revolade).
Apelação - Plano de saúde – Obrigação de fazer consistente na
autorização do tratamento do autor, com inclusão do medicamento Revolade
(eltrombopague olamina) 50mg prescrito) – Negativa de cobertura sob
fundamentação de que não está previsto no rol de procedimentos da ANS –
Abusividade da recusa – Medicamento registrado na Anvisa – Prescrição médica
ante a ausência de resposta a tratamento anterior, com alerta para o risco de
morte no caso de não utilização do fármaco – Abusividade da negativa -
Necessidade da paciente incontroversa - Negativa que desvirtua o contrato que
tem como objeto a prestação de serviço de saúde - Não compete à operadora
definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico
habilitado - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (súmula 102 do TJSP) -
Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações
quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico - Proteção do
direito à vida (art 5º da CF) - Precedentes - Sentença mantida - Recurso
improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1037421-37.2019.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 01/07/2020; Data de Registro: 09/07/2020)
Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora diagnosticada com
"Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI – CID 10 D69.3)".
Operadora-ré que negou o tratamento com o fármaco denominado Revolade® (Eltrombopague
Olamina), de uso contínuo. Alegação de que não estaria obrigada a fornecer o
medicamento para uso domiciliar, tanto por falta de previsão contratual como
legal, tampouco assim impondo as normas e diretrizes da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS. Abusividade da recusa, ante a imprescindibilidade do
tratamento e do conteúdo protetivo à saúde do contrato. Inteligência das
Súmulas 95 e 102 desta Corte. Evolução dos métodos terapêuticos, com aplicação
de medicamento altamente especializado em regime domiciliar, que não pode ser
utilizada em violação a direito do consumidor. Sentença mantida. Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1023829-26.2019.8.26.0196; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Franca - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 15/04/2020; Data de Registro: 15/04/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Fornecimento de medicamento (Revolade-Eltrombopague-Olamina 50 mg), prescrito
ao autor, portador de púrpura trombocitopênica idiopática grave. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Código de Defesa do Consumidor.
Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste
Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o
tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode interferir na
indicação feita pelo profissional da área médica. Abusividade de recusa de tratamento
de patologia coberta pelo plano. Incidência da Súmula nº 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça. Precedentes. Fornecimento do medicamento devido.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat
venditor. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1119728-82.2018.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/03/2020; Data de Registro: 12/03/2020)
PROCESSO CIVIL. Alegação de ilegitimidade passiva ad causam.
Rejeição. Notícia de realização de Pregão Eletrônico para contratação sob o
regime coletivo empresarial de assistência à saúde de empregados, diretores e
aprendizes da São Paulo Turismo S.A. e de seus dependentes, por meio de plano
privado sob o regime de empreitada por preço unitário. Ausência de prova de que
o contrato tenha sido formalizado com o consentimento da Unimed. Cláusula
contratual firmada com a agravante que prevê possibilidade de prorrogação por
um período de até 60 meses. Negativa de fornecimento do medicamente que teria
ocorrido nesse ínterim. PLANO DE SAÚDE. Paciente acometida por doença autoimune
com indicação médica expressa para uso do medicamente Revolade (Eltrombopague
Olamina). Tutela de urgência que determina à ré o fornecimento da droga.
Manutenção. Recusa à cobertura sob o fundamento de que está fora do rol da ANS.
Inteligência das Súmulas 95 e 102 do E. TJSP. Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2171302-05.2019.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão
Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó
- 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/08/2019; Data de Registro: 26/08/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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