Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Enzalutamida (Xtandi), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Enzalutamida (Xtandi) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Enzalutamida (Xtandi), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Enzalutamida
(Xtandi)?
O medicamento Enzalutamida
(Xtandi) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Enzalutamida (Xtandi) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Enzalutamida (Xtandi)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Enzalutamida
(Xtandi)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Enzalutamida (Xtandi):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Enzalutamida (Xtandi) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Enzalutamida (Xtandi): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Enzalutamida
(Xtandi).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Enzalutamida
(Xtandi)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Enzalutamida (Xtandi), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Enzalutamida (Xtandi) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Enzalutamida (Xtandi),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Enzalutamida (Xtandi) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Enzalutamida (Xtandi) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Enzalutamida (Xtandi) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Enzalutamida (Xtandi).
Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais.
Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado
"Enzalutamida" (Xtandi). Autor que é portador de Neoplasia Maligna de
Próstata EC IV (CID 10 C-61). Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado n° 20 desta Câmara e
das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dever de indenizar
caracterizado e fixado em R$ 10.000,00. Sentença de procedência mantida.
Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1009521-76.2018.8.26.0565; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 4ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 16/12/2019; Data de Registro: 16/12/2019)
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde.
Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar
que a Ré forneça o medicamento Enzalutamida 40mg (Xtandi), nos termos
recomendados pelo profissional médico. Inconformismo. Não acolhimento. Presença
dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no fundamento da demanda e
justificado receio de ineficácia do provimento final. Entendimento inclusive já
sumulado por este E. TJSP (Súmulas nº 95 e 102). Multa diária corretamente
arbitrada. Recurso não provido, com observação.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2224954-34.2019.8.26.0000; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 5ª V.CÍVEL; Data do
Julgamento: 24/10/2019; Data de Registro: 24/10/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer cumulada com indenização por danos morais. Autor portador de neoplasia
maligna de próstata, com progressão da doença. Decisão que bem deferiu a tutela
de urgência para fornecer o medicamento "Enzalutamida (Xtandi)".
Medicamento registrado na ANVISA. Entendimento das Sumulas 95 e 102 deste E.
Tribunal. Decisão agravada mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2023211-70.2019.8.26.0000; Relator (a): Nilton Santos Oliveira;
Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 4ª.
Vara Cível; Data do Julgamento: 02/04/2019; Data de Registro: 02/04/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Deferimento de tutela
de urgência para que a agravante forneça o medicamento Enzalutamida 160 mg/dia
(XTANDI), no prazo de 48 horas. Recomendação médica. Presença dos requisitos
constantes do art. 300 do CPC. Prazo exíguo que se justifica diante do risco de
dano à saúde do autor. Decisão mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2168852-26.2018.8.26.0000; Relator (a): Maurício Campos da Silva
Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2018; Data de Registro: 29/11/2018)
Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Autor
diagnosticado com neoplasia de próstata metastática nos ossos. Recusa do plano
de saúde no custeio do medicamento XTANDI/enzalutamida 40 mg. Interrupção do
tratamento do autor. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a
tratamento quimioterápico. Mantida a condenação para o custeio do tratamento
até o óbito do autor. No caso específico, mantida a condenação a título de
danos morais. Apelo desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1017682-20.2015.8.26.0003; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 01/12/2017; Data de Registro: 01/12/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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