Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Etanercepte (Enbrel), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Etanercepte (Enbrel) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Etanercepte (Enbrel), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Etanercepte
(Enbrel)?
O medicamento Etanercepte
(Enbrel) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Etanercepte (Enbrel) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Etanercepte (Enbrel) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Etanercepte
(Enbrel)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Etanercepte (Enbrel):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Etanercepte (Enbrel) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Etanercepte (Enbrel): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Etanercepte
(Enbrel).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Etanercepte
(Enbrel)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Etanercepte (Enbrel), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Etanercepte (Enbrel) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Etanercepte (Enbrel), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Etanercepte (Enbrel) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Etanercepte (Enbrel) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Etanercepte (Enbrel) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Etanercepte (Enbrel).
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização
por dano moral. Fornecimento de medicamentos necessários ao tratamento do
autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação à indenização
por danos morais em R$1.000,00. Mérito. Autor portador Artrite Psoriasica.
Indicação de tratamento com etanercepte 50 mg SC - Enbrel (nome comercial).
Negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está no rol da ANS.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Interpretação da Súmula 469 do STJ
e 100 do TJSP. Tratamento que deve ser orientado pelo médico que atende o
paciente e não pela operadora de plano de saúde. O objetivo contratual da
assistência médica comunica-se necessariamente com a obrigação de restabelecer
ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do
paciente. Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento. Aplicação
das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Dano moral configurado.
Recusa indevida no fornecimento de medicamentos necessários a reabilitação da
saúde do autor. Fixação em R$10.000,00 que atende aos princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade. Sucumbência. Honorários recursais.
Majoração para 20% sobre o valor da condenação. Aplicação do artigo 85, § 11 do
CPC. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1080454-19.2015.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 33ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/11/2017; Data de Registro: 23/11/2017)
RECURSO - Pedido de não conhecimento de apelo em confronto
com súmula do Tribunal - Não acolhimento - Disposição do artigo 557 do Código
de Processo Civil a ser aplicada com cautela - Razoabilidade da análise das
razões recursais da ré - Preliminar afastada. RECURSO - Inépcia da apelação -
Falta de impugnação aos fundamentos da sentença - Não ocorrência - Observância
aos fundamentos de fato e de direito, nos termos do artigo 514, inciso II, do
Estatuto processual civil - Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE - Negativa de
cobertura para o medicamento Etanercepte 50 mg (Enbrel) - Alegado uso off label
da droga, a tornar experimental o tratamento - Abusividade - Indicação de uso
que compete ao profissional habilitado e capacitado, não se restringindo à bula
- Existência de relatório médico que justifica, de forma clara, a adequação do
remédio prescrito - Obrigação da ré de custear o medicamento - Sentença mantida
- RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1003062-36.2014.8.26.0068; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento:
01/09/2015; Data de Registro: 02/09/2015)
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de
Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID
L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial,
dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE
(ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa Negativa da ré
sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto,
excluído de cobertura contratual Liminar concedida Sentença de parcial
procedência - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1067644-46.2014.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/03/2015; Data de Registro: 16/04/2015)
MEDICAMENTO FORNECIMENTO - Fazenda Pública Estadual e
Municipal Fornecimento de medicamento denominado ?Etanercepte? a portador de
Espondilite indiferenciada. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado (conceito que
abrange também o município) que se constata de plano, em face do que dispõe o
art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação
mantida. ILEGITIMIDADE ATIVA Ministério Público como autor - NÃO OCORRÊNCIA: O
órgão do Ministério Público atua como defensor de direito individual e indisponível
na ação civil pública que visa obter medicamentos e insumos, de modo que há
legitimação extraordinária do Parquet. ILEGITIMIDADE PASSIVA - DENUNCIAÇÃO DA
LIDE Fazenda Pública Estadual e Municipal que atribuem uma a outra a
responsabilidade pelo fornecimento do medicamento Pretensão do Estado de
denunciação da lide da União. NÃO CABIMENTO: Deveres tanto do Município quanto
do Estado que decorrem da responsabilidade comum com os demais entes de direito
público, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e além do
mais, a Súmula 37 aprovada pelo Órgão Especial desta E. Corte afirma que a ação
pode ser proposta contra qualquer pessoa jurídica de Direito Público e a Súmula
29 diz que é inadmissível denunciação da lide ou chamamento ao processo na ação
que visa ao fornecimento de medicamentos ou insumos. PRELIMINARES REJEITADAS E
RECURSOS DOS RÉUS DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
0493799-86.2010.8.26.0000; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador:
6ª Câmara de Direito Público; Foro de Ribeirão Preto - 2ª. Vara da Fazenda
Pública; Data do Julgamento: 11/04/2011; Data de Registro: 12/04/2011)
MEDICAMENTO FORNECIMENTO - Fazenda Pública Estadual e
Municipal - Fornecimento de medicamento denominado "Etanercepte" a
portador de Espondilite Anquilosante. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado
(conceito que abrange também o município) que se constata de plano, em face do
que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da
ação mantida. ILEGITIMIDADE ATIVA - Ministério Público como autor - NÃO
OCORRÊNCIA: O órgão do Ministério Público atua como defensor de direito
individual e indisponível na ação civil pública que visa obter medicamentos e
insumos, de modo que há legitimação extraordinária do Parquet. ILEGITIMIDADE PASSIVA
- DENUNCIAÇÃO DA LIDE E CARÊNCIA DA AÇÃO - Fazenda Pública Estadual e Municipal
que atribuem uma a outra a responsabilidade pelo fornecimento do medicamento
-Pretensão do Estado de denunciação da lide da União -Alegação do Município de
que o medicamento é padronizado no programa de alto custo do hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. -NÃO CABIMENTO: Deveres
tanto do Município quanto do Estado que decorrem da responsabilidade comum com
os demais entes de direito público, em face do que dispõe o art. 196 da
Constituição Federal e além do mais, a Súmula 37 aprovada pelo Órgão Especial
desta E. Corte afirma que a ação pode ser proposta contra qualquer pessoa
jurídica de Direito Público e a Súmula 29 diz que é inadmissível denunciação da
lide ou chamamento ao processo na ação que visa ao fornecimento de medicamentos
ou insumos. PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSOS DOS RÉUS DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
0517041-74.2010.8.26.0000; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador:
6ª Câmara de Direito Público; Foro de Ribeirão Preto - 2ª. Vara da Fazenda
Pública; Data do Julgamento: 21/02/2011; Data de Registro: 28/02/2011)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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