Direito Médico
e da Saúde

Ls Advogados

Direito Médico
e da Saúde

Etanercepte (Enbrel): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Etanercepte (Enbrel)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Etanercepte (Enbrel), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Etanercepte (Enbrel) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Etanercepte (Enbrel), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Etanercepte (Enbrel)?

 

O medicamento Etanercepte (Enbrel) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Etanercepte (Enbrel) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Etanercepte (Enbrel) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Etanercepte (Enbrel)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Etanercepte (Enbrel):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Etanercepte (Enbrel) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Etanercepte (Enbrel): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Etanercepte (Enbrel).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Etanercepte (Enbrel)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Etanercepte (Enbrel), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Etanercepte (Enbrel) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Etanercepte (Enbrel), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Etanercepte (Enbrel) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Etanercepte (Enbrel) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Etanercepte (Enbrel) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Etanercepte (Enbrel).

 

               

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização por dano moral. Fornecimento de medicamentos necessários ao tratamento do autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação à indenização por danos morais em R$1.000,00. Mérito. Autor portador Artrite Psoriasica. Indicação de tratamento com etanercepte 50 mg SC - Enbrel (nome comercial). Negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está no rol da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Interpretação da Súmula 469 do STJ e 100 do TJSP. Tratamento que deve ser orientado pelo médico que atende o paciente e não pela operadora de plano de saúde. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Recusa indevida no fornecimento de medicamentos necessários a reabilitação da saúde do autor. Fixação em R$10.000,00 que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Sucumbência. Honorários recursais. Majoração para 20% sobre o valor da condenação. Aplicação do artigo 85, § 11 do CPC. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1080454-19.2015.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 33ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/11/2017; Data de Registro: 23/11/2017)

               

RECURSO - Pedido de não conhecimento de apelo em confronto com súmula do Tribunal - Não acolhimento - Disposição do artigo 557 do Código de Processo Civil a ser aplicada com cautela - Razoabilidade da análise das razões recursais da ré - Preliminar afastada. RECURSO - Inépcia da apelação - Falta de impugnação aos fundamentos da sentença - Não ocorrência - Observância aos fundamentos de fato e de direito, nos termos do artigo 514, inciso II, do Estatuto processual civil - Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para o medicamento Etanercepte 50 mg (Enbrel) - Alegado uso off label da droga, a tornar experimental o tratamento - Abusividade - Indicação de uso que compete ao profissional habilitado e capacitado, não se restringindo à bula - Existência de relatório médico que justifica, de forma clara, a adequação do remédio prescrito - Obrigação da ré de custear o medicamento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003062-36.2014.8.26.0068; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/09/2015; Data de Registro: 02/09/2015)

               

APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual Liminar concedida Sentença de parcial procedência - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1067644-46.2014.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/03/2015; Data de Registro: 16/04/2015)

               

MEDICAMENTO FORNECIMENTO - Fazenda Pública Estadual e Municipal Fornecimento de medicamento denominado ?Etanercepte? a portador de Espondilite indiferenciada. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado (conceito que abrange também o município) que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação mantida. ILEGITIMIDADE ATIVA Ministério Público como autor - NÃO OCORRÊNCIA: O órgão do Ministério Público atua como defensor de direito individual e indisponível na ação civil pública que visa obter medicamentos e insumos, de modo que há legitimação extraordinária do Parquet. ILEGITIMIDADE PASSIVA - DENUNCIAÇÃO DA LIDE Fazenda Pública Estadual e Municipal que atribuem uma a outra a responsabilidade pelo fornecimento do medicamento Pretensão do Estado de denunciação da lide da União. NÃO CABIMENTO: Deveres tanto do Município quanto do Estado que decorrem da responsabilidade comum com os demais entes de direito público, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e além do mais, a Súmula 37 aprovada pelo Órgão Especial desta E. Corte afirma que a ação pode ser proposta contra qualquer pessoa jurídica de Direito Público e a Súmula 29 diz que é inadmissível denunciação da lide ou chamamento ao processo na ação que visa ao fornecimento de medicamentos ou insumos. PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSOS DOS RÉUS DESPROVIDOS.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0493799-86.2010.8.26.0000; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro de Ribeirão Preto - 2ª. Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 11/04/2011; Data de Registro: 12/04/2011)

               

MEDICAMENTO FORNECIMENTO - Fazenda Pública Estadual e Municipal - Fornecimento de medicamento denominado "Etanercepte" a portador de Espondilite Anquilosante. ADMISSIBILIDADE: Dever do Estado (conceito que abrange também o município) que se constata de plano, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e 219 da Estadual. Procedência da ação mantida. ILEGITIMIDADE ATIVA - Ministério Público como autor - NÃO OCORRÊNCIA: O órgão do Ministério Público atua como defensor de direito individual e indisponível na ação civil pública que visa obter medicamentos e insumos, de modo que há legitimação extraordinária do Parquet. ILEGITIMIDADE PASSIVA - DENUNCIAÇÃO DA LIDE E CARÊNCIA DA AÇÃO - Fazenda Pública Estadual e Municipal que atribuem uma a outra a responsabilidade pelo fornecimento do medicamento -Pretensão do Estado de denunciação da lide da União -Alegação do Município de que o medicamento é padronizado no programa de alto custo do hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. -NÃO CABIMENTO: Deveres tanto do Município quanto do Estado que decorrem da responsabilidade comum com os demais entes de direito público, em face do que dispõe o art. 196 da Constituição Federal e além do mais, a Súmula 37 aprovada pelo Órgão Especial desta E. Corte afirma que a ação pode ser proposta contra qualquer pessoa jurídica de Direito Público e a Súmula 29 diz que é inadmissível denunciação da lide ou chamamento ao processo na ação que visa ao fornecimento de medicamentos ou insumos. PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSOS DOS RÉUS DESPROVIDOS. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 0517041-74.2010.8.26.0000; Relator (a): Israel Góes dos Anjos; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro de Ribeirão Preto - 2ª. Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 21/02/2011; Data de Registro: 28/02/2011)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





Compartilhe Conhecimento!


Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!



Nenhum comentário:

Postar um comentário


Contato Já!


dr limpa nome whatsapp


Resolva Já!


test

test

test