Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Everolimo (Afinator), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Everolimo (Afinator) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Everolimo (Afinator), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Everolimo (Afinator)?
O medicamento Everolimo
(Afinator) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Everolimo (Afinator) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Everolimo (Afinator) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Everolimo (Afinator)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Everolimo (Afinator):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Everolimo (Afinator) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Everolimo (Afinator): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Everolimo
(Afinator).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Everolimo (Afinator)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Everolimo (Afinator), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Everolimo (Afinator) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Everolimo (Afinator), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Everolimo (Afinator) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de fornecimento
do medicamento Everolimo (Afinator) costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Everolimo (Afinator) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Everolimo (Afinator).
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada. Menor impúbere,
diagnosticada com complexo de esclerose tuberosa e astrocitoma subendimário de
célular gigantes (neoplasia do sistema nervoso central). Prescrição médica
positiva a tratamento com o medicamento Afinitor®/Everolimo. Recusa da
operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação
inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância
de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no
rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label),
ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento
devidamente registrado na ANVISA, desde 2015. Prescrição médica que se sobrepõe
à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao
diagnóstico do paciente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio
protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de
Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva
e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Cobertura
imperiosa. Sentença mantida. Dano moral. Recusa à cobertura de tratamento
prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência,
que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III,
CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum indenizatório.
Fixação na quantia de R$ 10.000,00. Autora acometida com doença gravíssima.
Técnica de tratamento mais avançada e adequada ao delicado estado de saúde.
Majoração. Cabimento. Novo valor que atende aos padrões da razoabilidade e
proporcionalidade (art. 944 do Cód. Civil). Sentença parcialmente reformada.
Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1012291-45.2019.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento:
03/03/2020; Data de Registro: 03/03/2020)
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Fornecimento de
medicamentos. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Diagnóstico de câncer
renal. Recurso interposto pela parte ré em face de sentença de procedência do
pedido, que a condenou a fornecer os medicamentos prescritos ao autor (Everolimo
- 5mg; Lenvatinibe - 4mg; e Lenvatinibe - 10mg), bem como para condená-la ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. NEGATIVA DE
COBERTURA. Salvo hipóteses de comprovada teratologia, não é lícito ao seguro
saúde interferir na relação médico-paciente para negar o fornecimento de
medicamentos expressamente recomendados. Havendo expressa indicação médica,
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de
ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Não prevalece a negativa
de cobertura do custeio ou fornecimento de tratamento a enfermidade coberta
pelo contrato. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. DANO MORAL. Injusta
recusa de cobertura que caracteriza dano moral indeniza´vel. Inexistência de
dúvida razoável no contrato. Indenização fixada em R$ 10.000,00, com moderação.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Verba honorária arbitrada pela sentença em 10% do
valor da condenação, ou seja, em seu mínimo legal. Inviável a pretensão de
redução desse valor. Majoração dos honorários para 12% do valor da condenação.
Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v.32547).
(TJSP; Apelação Cível
1007854-71.2018.8.26.0010; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/01/2020; Data de Registro: 30/01/2020)
PEDIDO INCERTO E INDETERMINADO. Pedido formulado de acordo
com os arts. 322 e 324 do CPC. Autora que faleceu no curso do processo, não
havendo que se falar em prescrições futuras e ilimitadas relacionadas à doença.
Preliminar rejeitada. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. Não configurada. Presença do
trinômio necessidade-utilidade-adequação. Teoria da asserção. Condições da ação
aferidas a partir da causa de pedir e do pedido declinados na inicial.
Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com câncer de
pâncreas. Prescrição do medicamento Everolimos. Demora de quase dois meses para
autorizar a cobertura. Plano de saúde administrado por entidade de autogestão.
Não aplicação do CDC. Súmula 608 do STJ. Desrespeito, contudo, aos princípios
da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Danos morais configurados.
Valor da indenização reduzido. Sucumbência. Mantida a condenação da ré,
vencida. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1018627-70.2016.8.26.0003; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 21/11/2019; Data de Registro: 21/11/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos medicamentos
Lynparza (Olaparibe), Afinitor (Everolimo) e Iressa (Gefitinibe) – Abusividade
- Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos
medicamentos de uso off label – Prescrição do tratamento por médica altamente
especializada -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser
excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura
– Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1017776-49.2017.8.26.0309; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
29/05/2019; Data de Registro: 29/05/2019)
Plano de saúde. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos
contratos anteriores à sua vigência e não adaptados. Reconhecimento. Efeitos
futuros da Lei nova que alcançam os contratos cativos de longa duração.
Precedentes. Tese de não incidência do aludido diploma normativo afastada.
Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com câncer de mama com metástase
óssea. Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento
Everolimo (Afinitor) e Aromasin. Recusa da operadora de saúde. Descabimento.
Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato
(art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o medicamento não constar no
rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração
domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do
tratamento. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura
evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo.
Aplicabilidade das Súmulas 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do
dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à
função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida.
Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1009571-66.2017.8.26.0362; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 2ª vara Cível; Data do Julgamento:
02/08/2018; Data de Registro: 02/08/2018)
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. reembolso de
despesas e danos morais - Negativa de cobertura integral do tratamento
prescrito - Procedência parcial do pedido - Inconformismo da ré - Desacolhimento
- Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Autora com 9 (nove) anos de
idade acometida por esclerose tuberosa - Negativa de cobertura do medicamento
Everolimo (Afinitor), sob a alegação de não indicação da droga para a patologia
neurológica, mas apenas oncológica - Prescrição por médico especialista -
Impossibilidade de a seguradora questionar o tratamento indicado - Inteligência
da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Reembolso nos limites
contratuais que só tem lugar no caso de livre escolha do segurado - Situação
diversa do caso concreto - Sentença mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1051099-93.2017.8.26.0002; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 10ª Vara Civel;
Data do Julgamento: 13/07/2018; Data de Registro: 13/07/2018)
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Sentença de
procedência, para determinar o custeio do tratamento da autora com o fármaco
Anfinitor (Everolimo) - Negativa administrativa de tratamento com o fármaco
lastreada na ausência no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e na ausência
de cobertura contratual – Infringência às Súmulas nºs 95 e 102 da Corte –
Precedentes – Decisum mantido – Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1083259-71.2017.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
15/02/2018; Data de Registro: 15/02/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário