Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Gefitinibe (Iressa), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Gefitinibe (Iressa) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Gefitinibe (Iressa), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Gefitinibe
(Iressa)?
O medicamento Gefitinibe (Iressa)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Gefitinibe (Iressa) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Gefitinibe (Iressa) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Gefitinibe
(Iressa)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Gefitinibe (Iressa):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Gefitinibe (Iressa) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Gefitinibe (Iressa): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Gefitinibe
(Iressa).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Gefitinibe
(Iressa)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Gefitinibe (Iressa), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Gefitinibe (Iressa) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Gefitinibe (Iressa), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Gefitinibe (Iressa) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Gefitinibe (Iressa) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Gefitinibe (Iressa) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Gefitinibe (Iressa).
em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos medicamentos
Lynparza (Olaparibe), Afinitor (Everolimo) e Iressa (Gefitinibe) – Abusividade
- Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos
medicamentos de uso off label – Prescrição do tratamento por médica altamente
especializada -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser
excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura
– Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1017776-49.2017.8.26.0309; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
29/05/2019; Data de Registro: 29/05/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos
Iressa 250mg e Afinitor 2,5mg - Paciente portador de Neoplasia Maligna de
Vesícula Biliar – O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o
paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles
que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de
procedimento obrigatório previsto na Resolução Normativa RN 338/2013 ou das
Diretrizes de Utilização para Coberturas, conforme Resoluções Normativas – Não
havendo exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os
procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora da
saúde e à cura – Súmula n. 102 do TJSP - Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de Instrumento
2036933-11.2018.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
29/05/2018; Data de Registro: 29/05/2018)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS I. Negativa de cobertura ao medicamento Iressa
250mg, sob argumento de se tratar de medicamento não constante no rol de
procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição
médica. Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de
recuperação da saúde da paciente, acometida por câncer de pulmão. Aplicação do
disposto no artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n.
95 e 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta
sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III. Dano
moral. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe à paciente
desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes
do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento majorado para R$ 15.000,00.
Incidência do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO
DA RÉ DESPROVIDO, PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO ADESIVO DA AUTORA.
(TJSP; Apelação Cível
1058815-45.2015.8.26.0002; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 11/05/2016; Data de Registro: 11/05/2016)
PLANO DE SAÚDE Autor portador de neoplasia maligna de
rinofaringe Prescrição médica para tratamento com medicamento denominado IRESSA
(Gefitinib) para uso em domicílio Negativa da seguradora ao argumento de
tratar-se de medicamento de uso oral e domiciliar Inadmissibilidade Pretensão à
cobertura somente em caso de internação Abusividade Relatório médico específico
e esclarecedor a justificar a adoção daquela medicação específica Descabe a
escolha pela operadora do tipo de medicamento a ser empregado no tratamento e
na recuperação do paciente, mas apenas ao médico especialista que o assiste,
pouco importando se em uso domiciliar, hospitalar ou ambulatorial Negativa
injustificada Sentença de procedência mantida Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
0200066-07.2011.8.26.0100; Relator (a): Luiz Ambra; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento:
16/01/2013; Data de Registro: 18/01/2013)
APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Negativa da ré em fornecer o
medicamento IRESSA sob a alegação de que se trata de medicamento para uso
domiciliar, expressamente excluído da previsão contratual Inadmissibilidade
Substância que faz parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle
da neoplasia Contrato que prevê expressamente a cobertura de quimioterapia
ambulatorial Escolha do tratamento que cabe ao médico assistente e não à
seguradora - Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se
aplica a procedimentos acolhidos pelo plano Inteligência da Súmula nº 95 do E.
TJSP - Sentença reformada apenas para afastar a multa de 1% aplicada em virtude
de oposição de embargos considerados protelatórios pela magistrada singular -
Recurso provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
0102495-02.2012.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 11/12/2012; Data de Registro: 12/12/2012)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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