Direito Médico
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Nintedanibe (Ofev): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Nintedanibe (Ofev)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Nintedanibe (Ofev), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Nintedanibe (Ofev) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Nintedanibe (Ofev), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Nintedanibe (Ofev)?

 

O medicamento Nintedanibe (Ofev) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Nintedanibe (Ofev) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Nintedanibe (Ofev) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Nintedanibe (Ofev)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Nintedanibe (Ofev):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Nintedanibe (Ofev) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Nintedanibe (Ofev): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Nintedanibe (Ofev).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Nintedanibe (Ofev)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Nintedanibe (Ofev), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Nintedanibe (Ofev) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Nintedanibe (Ofev), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Nintedanibe (Ofev) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Nintedanibe (Ofev) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Nintedanibe (Ofev) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Nintedanibe (Ofev).

 

               

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO FAZER. MEDICAMENTO. Sentença que condenou a ré a fornecer o medicamento Ofev (Nintedanibe) 150mg (para ingestão de 01 comprimido por via oral, a cada 12 horas, uso contínuo), conforme indicado pelo médico responsável, pelo tempo do tratamento, mediante apresentação do respectivo receituário atualizado e na via original. Inconformismo da parte ré. Sentença mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003043-84.2018.8.26.0619; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taquaritinga - 1ª Vara; Data do Julgamento: 30/06/2020; Data de Registro: 30/06/2020)

               

OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde coletivo por adesão – Negativa de cobertura a tratamento do beneficiário (diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática) com 150mg/dia de Esilato de Nintedanibe (OFEV) – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da autora – Alegação de que a sentença faz menção ultra petita a dedução de coparticipação no tratamento, em nenhum momento alegada pelas partes – Cabimento – Questão oriunda de contrato entre particulares que não foi sequer suscitada na ação – Contrato que, ademais, não prevê qualquer cláusula de coparticipação – Conteúdo ultra petita que deve ser retirado – Honorários advocatícios que seriam aviltantes – Cabimento – Fixação que deve ser por apreciação equitativa, a teor do art. 85, §8º, do CPC – Sentença reformada – RECURSO PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1008239-93.2019.8.26.0071; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/05/2020; Data de Registro: 27/05/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO - OFEV (NINTEDANIBE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ofev 150 mg - Nintedanibe ), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1035174-75.2018.8.26.0114; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/10/2019; Data de Registro: 22/10/2019)

               

em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "OFEV - NINTEDANIBE" PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – COMO NÃO SE CUIDA DE ANTINEOPLÁSICO E O MEDICAMENTO PODE SER MINISTRADO SEM A ASSISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE, A RECUSA DE COBERTURA SE JUSTIFICA - INTELIGÊNCIA DO ART. 10, INCISO VI, E DO ART. 12, INCISO i, ALÍNEA "C" E DO INCISO II, ALÍNEA "G", AMBOS DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2148297-51.2019.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/09/2019; Data de Registro: 13/09/2019)

               

Plano de saúde. Tutela antecipada concedida para que a ré forneça ao autor o medicamento OFEV 100MG (nintedanibe), no prazo de 48 horas. Prazo exíguo que se justifica diante do risco de dano à saúde do requerente. Recurso improvido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2161393-36.2019.8.26.0000; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/08/2019; Data de Registro: 27/08/2019)

               

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. Recurso interposto pela operadora em face de sentença de procedência do pedido, que determina o custeio do tratamento, com fornecimento do medicamento, e condena a ré a pagar à autora a quantia de R$ 9.370,00. COBERTURA DE MEDICAMENTO. Beneficiária portadora de 'fibrose pulmonar idiopática', com recomendação médica para uso de droga denominada 'Nintedanib 150 mg (nome comercial OFEV)'. Recusa fundada na ausência de previsão contratual e no rol obrigatório da ANS, e no uso domiciliar do medicamento. Abusividade. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Recusa baseada no uso domiciliar contrária à boa-fé contratual. Violação dos art. 421 e 422 do CC. Precedentes. DANO MORAL. A recusa injustificada pela operadora do plano de saúde é passível de indenização a título de danos morais. Agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Indenização bem quantificada em R$ 9.370,00. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".(v.30964). 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1010588-85.2018.8.26.0562; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/08/2019; Data de Registro: 06/08/2019)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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