Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Nintedanibe (Ofev), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Nintedanibe (Ofev) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Nintedanibe (Ofev), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Nintedanibe
(Ofev)?
O medicamento Nintedanibe (Ofev)
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Nintedanibe (Ofev) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Nintedanibe (Ofev) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Nintedanibe
(Ofev)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Nintedanibe (Ofev):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Nintedanibe (Ofev) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Nintedanibe (Ofev): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Nintedanibe
(Ofev).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Nintedanibe
(Ofev)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Nintedanibe (Ofev), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Nintedanibe (Ofev) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Nintedanibe (Ofev), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Nintedanibe (Ofev) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Nintedanibe (Ofev) costuma gerar uma indenização de
cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Nintedanibe (Ofev) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Nintedanibe (Ofev).
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO FAZER. MEDICAMENTO.
Sentença que condenou a ré a fornecer o medicamento Ofev (Nintedanibe) 150mg
(para ingestão de 01 comprimido por via oral, a cada 12 horas, uso contínuo),
conforme indicado pelo médico responsável, pelo tempo do tratamento, mediante
apresentação do respectivo receituário atualizado e na via original.
Inconformismo da parte ré. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1003043-84.2018.8.26.0619; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taquaritinga - 1ª Vara; Data do
Julgamento: 30/06/2020; Data de Registro: 30/06/2020)
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde coletivo por adesão –
Negativa de cobertura a tratamento do beneficiário (diagnosticado com fibrose
pulmonar idiopática) com 150mg/dia de Esilato de Nintedanibe (OFEV) – Sentença
que julgou a ação procedente – Insurgência da autora – Alegação de que a sentença
faz menção ultra petita a dedução de coparticipação no tratamento, em nenhum
momento alegada pelas partes – Cabimento – Questão oriunda de contrato entre
particulares que não foi sequer suscitada na ação – Contrato que, ademais, não
prevê qualquer cláusula de coparticipação – Conteúdo ultra petita que deve ser
retirado – Honorários advocatícios que seriam aviltantes – Cabimento – Fixação
que deve ser por apreciação equitativa, a teor do art. 85, §8º, do CPC –
Sentença reformada – RECURSO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1008239-93.2019.8.26.0071; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento:
27/05/2020; Data de Registro: 27/05/2020)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO - OFEV
(NINTEDANIBE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA
DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde.
Negativa de cobertura de medicamento (Ofev 150 mg - Nintedanibe ), relacionado
à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do
Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência
desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1035174-75.2018.8.26.0114; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/10/2019; Data de Registro: 22/10/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO
QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "OFEV -
NINTEDANIBE" PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA, SOB PENA DE
MULTA DIÁRIA – COMO NÃO SE CUIDA DE ANTINEOPLÁSICO E O MEDICAMENTO PODE SER
MINISTRADO SEM A ASSISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE, A RECUSA DE
COBERTURA SE JUSTIFICA - INTELIGÊNCIA DO ART. 10, INCISO VI, E DO ART. 12,
INCISO i, ALÍNEA "C" E DO INCISO II, ALÍNEA "G", AMBOS DA LEI
9.656/98 - PRECEDENTE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2148297-51.2019.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 5ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 11/09/2019; Data de Registro: 13/09/2019)
Plano de saúde. Tutela antecipada concedida para que a ré
forneça ao autor o medicamento OFEV 100MG (nintedanibe), no prazo de 48 horas.
Prazo exíguo que se justifica diante do risco de dano à saúde do requerente.
Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2161393-36.2019.8.26.0000; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 22/08/2019; Data de Registro: 27/08/2019)
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. Recurso
interposto pela operadora em face de sentença de procedência do pedido, que
determina o custeio do tratamento, com fornecimento do medicamento, e condena a
ré a pagar à autora a quantia de R$ 9.370,00. COBERTURA DE MEDICAMENTO.
Beneficiária portadora de 'fibrose pulmonar idiopática', com recomendação
médica para uso de droga denominada 'Nintedanib 150 mg (nome comercial OFEV)'.
Recusa fundada na ausência de previsão contratual e no rol obrigatório da ANS,
e no uso domiciliar do medicamento. Abusividade. Aplicação da Súmula 102 deste
Tribunal. Recusa baseada no uso domiciliar contrária à boa-fé contratual.
Violação dos art. 421 e 422 do CC. Precedentes. DANO MORAL. A recusa
injustificada pela operadora do plano de saúde é passível de indenização a
título de danos morais. Agravada a situação de aflição psicológica e de
angústia do beneficiário. Indenização bem quantificada em R$ 9.370,00. Sentença
preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".(v.30964).
(TJSP; Apelação Cível
1010588-85.2018.8.26.0562; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
06/08/2019; Data de Registro: 06/08/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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