Direito Médico
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Omalizumabe (Xolair): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Omalizumabe (Xolair)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Omalizumabe (Xolair), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Omalizumabe (Xolair) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Omalizumabe (Xolair), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Omalizumabe (Xolair)?

 

O medicamento Omalizumabe (Xolair) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Omalizumabe (Xolair) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Omalizumabe (Xolair) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Omalizumabe (Xolair)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Omalizumabe (Xolair):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Omalizumabe (Xolair) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Omalizumabe (Xolair): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Omalizumabe (Xolair).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Omalizumabe (Xolair)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Omalizumabe (Xolair), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Omalizumabe (Xolair) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Omalizumabe (Xolair), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Omalizumabe (Xolair) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Omalizumabe (Xolair) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Omalizumabe (Xolair) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Omalizumabe (Xolair).

 

               

em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Procedência corretamente decretada – Custeio de medicamento Xolair (Omalizumabe) - 300mg, código TUSS 20104421, uma vez a cada quatro semanas - Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS - Inadmissibilidade – Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas) – A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina – Cobertura devida – Necessidade do segurado, ademais, incontroversa – Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS) - Sentença mantida – Sentença mantida - Honorários recursais devidos que devem ser majorados conforme previsão contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil, levando-se em conta os parâmetros estabelecidos pela legislação processual e, considerada a natureza e complexidade da demanda, e o trabalho adicional realizado em grau recursal - Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1120145-98.2019.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/07/2020; Data de Registro: 24/07/2020)

               

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Omalizumabe" (Xolair). Autora que é portadora de Urticária Crônica Espontânea e Angioedema. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Medicamento, ademais, que só pode ser ministrado sob supervisão médica. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% do valor da causa (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1044380-79.2019.8.26.0114; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/07/2020; Data de Registro: 15/07/2020)

               

PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio do medicamento Xolair (Omalizumabe) - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência parcial decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS, com expressa exclusão contratual, bem como não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 2.000,00, ante a falta de impugnação do autor, que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1017551-06.2019.8.26.0003; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/07/2020; Data de Registro: 11/07/2020)

               

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Omalizumabe" (Xolair). Autora que é portadora de Urticária Crônica Espontânea. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Medicamento, ademais, que só pode ser ministrado sob supervisão médica. Sentença de parcial procedência mantida. Honorários mantidos. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1000081-25.2020.8.26.0100; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de custeio ao medicamento Omalizumabe (Xolair) 150 mg, tal como indicado ao autor, para tratamento de urticária crônica. Caráter ilícito reconhecido na origem, tendo a preclusão se operado a respeito. Controvérsia recursal fundada na configuração de lesão moral indenizável, bem como no reconhecimento da exigibilidade das astreintes cominadas. Reconhecimento em parte. II. Indevida recusa de cobertura ao fármaco que impôs ao beneficiário do plano desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Dano configurado in re ipsa. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Importe que se mostra razoável, à luz dos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. III. Multa cominatória. Fixação que satisfaz a finalidade precípua de fazer cumprir a obrigação de fazer determinada. Questões relativas ao reconhecimento de eventual descumprimento e quantificação da penalidade que comportam solução em sede de liquidação de sentença. Pretensão, por ora, afastada. Precedente desta Câmara. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1069809-90.2019.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/06/2020; Data de Registro: 16/06/2020)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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