Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Osimertinibe (Tagrisso), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Osimertinibe (Tagrisso) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Osimertinibe (Tagrisso), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Osimertinibe
(Tagrisso)?
O medicamento Osimertinibe
(Tagrisso) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Osimertinibe (Tagrisso)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Osimertinibe
(Tagrisso)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Osimertinibe (Tagrisso):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Osimertinibe (Tagrisso) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Osimertinibe (Tagrisso): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Osimertinibe
(Tagrisso).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Osimertinibe
(Tagrisso)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Osimertinibe (Tagrisso),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Osimertinibe (Tagrisso) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Osimertinibe (Tagrisso),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Osimertinibe (Tagrisso) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Osimertinibe (Tagrisso) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Osimertinibe (Tagrisso) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Osimertinibe (Tagrisso).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de
assistência à saúde – Tutela antecipada não concedida – Fornecimento do
medicamento oncológico Tagrisso (Osimertinib) – Insurgência do autor –
Cabimento – Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de
cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico – Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte – AGRAVO
PROVIDO, com observação.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2109963-11.2020.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 15/07/2020; Data de Registro: 15/07/2020)
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Agravada diagnosticada
com Adenocarcinoma Primário de Pulmão, com indicação para tratamento
quimioterápico com o medicamento Tagrisso 80mg (osimertinibe). Negativa de
cobertura do tratamento, sob alegação de ausência de cobertura contratual por
não preencher as Diretrizes de Utilização da ANS – DUT 64. Presentes os
requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência. Art. 300,
CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na negativa de procedimento indicado
pelo médico. Súmula nº 102 do TJSP. Medicamento que se encontra registrado na
ANVISA. Perigo de dano à saúde da agravada. Decisão mantida. Recurso não
provido
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2269889-62.2019.8.26.0000; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 14/02/2020; Data de Registro: 14/02/2020)
Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de
saúde. Autora portadora de "adenocarcinoma de pulmão com metástase
cerebral". Negativa da Ré em fornecer o medicamento "Osimertinibe
(Tagrisso 80mg/dia)" para tratamento quimioterápico. Medicamento
registrado na ANVISA. Recusa indevida. Irrelevância da ausência de previsão no
rol de eventos e procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, ou do
não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) daquela agência
reguladora. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste TJSP e do entendimento
jurisprudencial nº 5 das teses do "Plano de Saúde I" do STJ.
Precedentes desta C. Câmara. Multa diária fixada que é consequência da
condenação na obrigação de fazer. Verba honorária devida pela Ré majorada.
Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1001711-07.2019.8.26.0568; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de São João da Boa Vista - 1ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)
Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu
tutela de urgência para determinar que a agravante forneça tratamento com o
medicamento Tagrisso (Osimertinibe), no prazo de 48 horas, sob pena de multa
diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00 – Agravante que nega cobertura
ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar
do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito –
Tratamento prescrito por médico especialista – Medicamento registrado na ANVISA
– Rol da ANS que não é taxativo – Aplicação das Súmulas nº 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Manutenção
da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2242293-06.2019.8.26.0000; Relator (a): Christine Santini; Órgão
Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IX - Vila Prudente - 1ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2020; Data de Registro: 21/01/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada
com adenocarcinoma de pulmão, em metástase para pulmão e ossos. Prescrição
médica positiva a tratamento com os medicamentos "Tagrisso®
(Osimertinib)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância
de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no
rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label),
ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos
devidamente registrados na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha
da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do
paciente. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a
natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta
C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a
boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do
CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método
de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1003323-93.2017.8.26.0650; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Valinhos - 1ª Vara; Data do Julgamento: 04/11/2019;
Data de Registro: 04/11/2019)
AGRAVO DE INSTUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRAZO PARA CUMPRIMENTO
DA TUTELA ANTECIPADA. Decisão que determinou o custeio ou fornecimento do
medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIB), em 72 horas, sob pena de multa diária de R$
2.000,00. Pretensão de dilação do prazo para cumprimento da obrigação.
Cabimento. Medicamento que é de alto custo, exigindo maior lapso de
operacionalização interna por parte da agravante. Prazo estendido para 5 dias,
contados da publicação da decisão proferida inicialmente nesta instância.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2114063-43.2019.8.26.0000; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 23/10/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
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