Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret), pois todo medicamento
devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta
pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano
de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret)
é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret),
e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as
operadoras de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Pibrentasvir e
Glecaprevir (Maviret)?
O medicamento Pibrentasvir e
Glecaprevir (Maviret) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano
de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir
(Maviret) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá
haver negativa de tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Pibrentasvir e
Glecaprevir (Maviret) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da
previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Pibrentasvir
e Glecaprevir (Maviret)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret) é necessário para aquele caso
e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos
nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro
do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir
(Maviret): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma
ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Pibrentasvir e
Glecaprevir (Maviret).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Pibrentasvir
e Glecaprevir (Maviret)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir
(Maviret), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret) Gera Dano
Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir
(Maviret), gera dano moral in re ipsa,
ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário
consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de
uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret) pela operadora do plano de
saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor
consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma
“terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira
instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret) costuma gerar
uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o
beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir
(Maviret) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Pibrentasvir e Glecaprevir (Maviret).
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de reembolso - Hepatite
C – Prescrição médica de tratamento domiciliar mediante a administração de
medicamento oral de uso domiciliar - Maviret - Obrigação da operadora de saúde
já que a ausência do tratamento pode conduzir ao carcinoma – Possibilidade de
aplicação analógica no presente caso - Artigo 10, VI, c.c. 12, I, "c"
e II, "g" da Lei 9.656/98 – Aplicabilidade da Súmula nº 95, deste
TJSP –– Fármaco que já foi autorizado pela Anvisa – Reembolso, no caso, de
forma integral, porquanto a aquisição particular apenas ocorreu em decorrência
da recusa de cobertura – Majoração dos honorários afastada – Verba bem fixada -
Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AOS RECURSOS.
(TJSP; Apelação Cível
1007463-79.2019.8.26.0011; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 05/03/2020; Data de Registro: 05/03/2020)
ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. Fundamentos da sentença
especificamente impugnados. Requisitos do art. 1.010 do CPC preenchidos.
Alegação de que o recurso é contrário a Súmulas desta Corte e do STJ. Aplicação
do artigo 932, IV, "a", de CPC, que é facultativa. Preliminares
rejeitadas. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com cirrose hepática de
etimologia mista e hepatite C, com insuficiência hepática terminal. Negativa de
cobertura a tratamento com medicamento Maviret. Alegação de que é medicamento
de uso domiciliar e não consta no rol da ANS. Abusividade. Expressa prescrição
médica. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Precedentes. Sentença mantida. Honorários
advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.
(TJSP; Apelação Cível
1004074-03.2019.8.26.0071; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 24/10/2019)
APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer
cumulada com pedido de indenização por danos morais - Fornecimento de
medicamentos de alto custo ("Glecaprevir" e
"Pibrentasvir"), prescritos à beneficiária do plano de saúde,
portadora de Hepatite Tipo C-3 - Sentença de procedência, com condenação do
demandado não apenas ao custeio dos fármacos, mas também ao pagamento de
indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00 – Insurgência do plano de
saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei nº
9.656/98 que prevê a possibilidade de exclusão de cobertura de medicamentos
para uso domiciliar - Contudo, referido dispositivo legal deve ser visto com
parcimônia e podendo deixar de ser aplicado, a depender das circunstâncias do
caso concreto - Na hipótese em exame, a apelada comprovou a indispensabilidade
do uso dos medicamentos em questão, sob pena de evolução do quadro clínico
apresentado para cirrose, câncer, ou até mesmo a necessidade de um transplante
de fígado, sendo que os fármacos, além de serem de alto custo, não são
disponibilizados pelo SUS - Fornecimento dos medicamentos devido - Fornecedor
que deve assumir o risco do negócio que operacionaliza - Caveat venditor. DANO
MORAL – Descabimento - Mera discussão a respeito de obrigação contratual -
Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação
vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte autora -
Indenização indevida. Sentença reformada, com julgamento de parcial procedência
do pedido inicial, para manter a condenação da apelante ao custeio de
medicamentos, e afastar a reparação moral – RECURSO PROVIDO EM PARTE.
(TJSP; Apelação Cível
1038966-95.2018.8.26.0224; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 10ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 05/06/2020; Data de Registro: 05/06/2020)
Plano de saúde. Autor que é portador de Hepatite crônica
viral C, razão pela qual lhe foram prescritos os medicamentos Mavyret
(glecaprevir 100mg + pibrentasvir 40mg) associado a Solvadi (sofosbuvir) 400mg.
Recusa da ré em custear os remédios, sob a alegação de que a apólice contratada
exclui a cobertura de medicamento de uso domiciliar. Inadmissibilidade.
Fármacos já autorizados pela ANVISA. Abusividade da negativa de custeio de
medicamento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de
doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação da Súmula 95 deste TJSP.
Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1009359-94.2018.8.26.0011; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 25/04/2019; Data de Registro: 29/04/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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