Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin), pois todo medicamento
devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta
pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano
de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin) é
abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sandostatin Lar
(Sandostatin)?
O medicamento Sandostatin Lar
(Sandostatin) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de
saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano
de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin)
estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver
negativa de tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sandostatin Lar
(Sandostatin) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da
previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sandostatin
Lar (Sandostatin)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin) é necessário para aquele caso e, em
se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin): Pode
ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os documentos
necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano
de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sandostatin Lar
(Sandostatin).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sandostatin
Lar (Sandostatin)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sandostatin Lar
(Sandostatin), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória)
pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sandostatin Lar
(Sandostatin), gera dano moral in re ipsa,
ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário
consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de
uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a
indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira
instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas
é quem julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin)
?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Sandostatin Lar (Sandostatin).
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência.
Medicamento (SANDOSTATIN LAR 20 mg AMPOLA por via intramuscular a cada 28
dias), para tratamento de LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMÁRIA. Cobertura
obrigatória, nos termos do art. 12, i, c, e II, g da Lei 9656/98. Decisão
mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2277194-97.2019.8.26.0000; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão
Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bragança Paulista - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/06/2020; Data de Registro: 29/06/2020)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA –
Autora portadora de "anemia ferropriva refratária por hemorragia
gastrointestinal por angiectasias jejunais" - Indicação médica da
medicação "Sandostatin Lar (acetato de octreotida)" para melhor
controle de anemia secundária ao sangramento gastrointestinal - Negativa da ré
ao fundamento de exclusão contratual por ser quimioterápico de uso oral e por
não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Recusa indevida –
Existência de expressa indicação médica - Irrelevância de ser medicação de uso
oral e por não constar no rol de procedimentos da ANS – Utilização do
medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde nem pelas
resoluções da ANS - Tratamentos inseridos na cobertura contratual que não podem
ser dissociados do medicamento prescrito, sob pena de tornar inócua a cláusula
que dá cobertura a determinadas doenças - Entendimento pacificado pela Súmula
nº 102 deste E. Tribunal - Apesar da inaplicabilidade do CDC aos planos de
autogestão, a prestação de serviços para preservação e recuperação da saúde
deve abranger todos os meios lícitos e disponíveis na medicina, sendo que a
mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação
ou exclusão contratual nos planos de autogestão – Inexistência do desequilíbrio
econômico do contrato, nem onerosidade excessiva – Honorários advocatícios
sucumbenciais fixados na r. sentença que devem ser mantidos - Inaplicabilidade
do § 8º do artigo 85 do CPC ao caso em discussão - Não se tratando de causa na
qual o proveito econômico é inestimável ou irrisório, ou em que o valor da
causa é muito baixo (R$ 20.000,00, no caso), tem-se que o critério da
apreciação equitativa do juiz sucumbe frente aos demais parâmetros dispostos no
art. 85, §2º do CPC, havendo, nos termos de recente julgado proferido pela
Superior Corte, verdadeira 'ordem de preferência' insculpida na norma legal
citada - Sentença mantida – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1015402-37.2019.8.26.0003; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 07/02/2020; Data de Registro: 07/02/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. Ação cominatória cumulada com indenização por
danos morais e pedido de tutela de urgência. Sentença de procedência.
Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde. Prescrição médica. Autor
diagnosticado como portador da doença grave denominada "linfanglectasia
intestinal primária", também conhecida como "síndrome de waldemmman's".
Necessidade de tratamento com o medicamento "SANDOSTATIN LAR".
Negativa de cobertura sob a alegação de não constar do rol da ANS. Abusividade
configurada. Inteligência das súmulas n° 95 e 102 deste e. tribunal de justiça.
Urgência caracterizada. Danos morais cabíveis e bem arbitrados. Recusa
injustificada da empresa ré, gerando angústia desnecessária à pessoa em estado
de saúde delicado, potencializando a dor psicológica de quem já se encontrava
em estado emocional abalado. Sentença mantida. Ratificação, nos termos do artigo
252, do regimento interno. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1009955-88.2017.8.26.0019; Relator (a): Penna Machado; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Americana - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/10/2018; Data de Registro: 31/10/2018)
Apelação - Plano de saúde - Recusa de custeio de tratamento
(Sandostatin Lar) - Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no
rol ANS - Inadmissibilidade - Elemento essencial do tratamento de moléstia
coberta no contrato - Nulidade da cláusula de exclusão - Aplicação da Súmula nº
102 do TJSP - Dano moral caracterizado – Paciente com saúde debilitada
submetido anteriormente a várias internações em curto espaço de tempo -
Procedimento receitado como forma de minorar seu sofrimento e evitar reiteradas
internações - Recusa indevida da ré que prolonga o sofrimento da parte e
compromete sua saúde, ferindo direitos de personalidade. Recurso da ré
improvido e apelação do autor acolhida para condenação da requerida ao
pagamento de indenização de dano moral.
(TJSP; Apelação Cível
1001304-28.2016.8.26.0011; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 22/05/2018; Data de Registro: 22/05/2018)
Plano de saúde Paciente portador de tumor no pâncreas com
metástase no fígado Prescrição por médica especialista de tratamento
quimioterápico pela via subcutânea com o uso do medicamento SANDOSTATIN LAR
Custos do fornecimento da droga a cargo das Cooperativas-rés, independentemente
de o contrato ter sido celebrado com a UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO, com o
repasse de utilização da rede para a UNIMED CAMPINAS e de ela ser ministrada de
forma subcutânea e no domicílio do autor, tendo em vista o fim social do
contrato [art. 421 do CC] - Remédio indispensável para garantir as chances de
vida do paciente Sentença mantida Não provimento dos recursos, rejeitada a
preliminar de ilegitimidade de parte passiva levantada pela UNIMED CAMPINAS.
(TJSP; Apelação Cível
0058297-37.2009.8.26.0114; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Campinas - 8ª. Vara Cível; Data do Julgamento:
24/07/2014; Data de Registro: 30/07/2014)
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Autora portadora de carcinoma
neuroendócrino metástatico. Tratamento quimioterápico. Utilização off label de
medicamentos (Sandostatin Lar). Tratamento experimental. Não configuração.
Precedentes deste Tribunal. Tratamento indicado por especialista. Indicação de
tipo de tratamento a ser aplicado que não cabe à apelante. Súmula 95 do TJSP.
Relação de consumo. Cláusula excludente de cobertura. Dúvida interpretativa
solucionada a favor do estipulante. Danos morais. Descabimento. Mero
descumprimento contratual. Controvérsia atinente ao dano moral que não é
atingida pela revelia. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
0014828-51.2012.8.26.0011; Relator (a): Milton Carvalho; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 04/04/2013; Data de Registro: 10/04/2013)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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