Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Tocilizumabe (Actemra), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Tocilizumabe (Actemra) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Tocilizumabe (Actemra), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Tocilizumabe (Actemra)?
O medicamento Tocilizumabe
(Actemra) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Tocilizumabe (Actemra) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Tocilizumabe (Actemra)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Tocilizumabe (Actemra)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Tocilizumabe (Actemra):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Tocilizumabe (Actemra) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento
na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Tocilizumabe (Actemra): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Tocilizumabe
(Actemra).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Tocilizumabe (Actemra)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Tocilizumabe (Actemra), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Tocilizumabe (Actemra) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Tocilizumabe (Actemra),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Tocilizumabe (Actemra) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Tocilizumabe (Actemra) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Tocilizumabe (Actemra) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Tocilizumabe (Actemra).
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento do
medicamento "Tocilizumabe". Autora portadora de artrite reumatoide.
Medicação off label, prescrita fora do cenário clínico descrito na bula e na
DUT nº 65. Irrelevância. Prevalência da prescrição médica, conforme Súmula nº
102 desta Corte e Enunciado nº 35 desta C. Câmara. Precedentes. Medicamento
registrado na ANVISA. Cobertura obrigatória (cf. REsp 1712163/SP). Ação
procedente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1002398-33.2019.8.26.0002; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 12ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 13/04/2020; Data de Registro: 13/04/2020)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. Autora
que pretende seja a ré compelida a fornecer o medicamento
("tocilizumabe" ou "actemra") do qual necessita para o
tratamento da doença que a acomete. Sentença de parcial procedência. Apelo da
ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do
medicamento que não encontra respaldo. Impossibilidade de escolha pelo plano do
método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento
mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.
Exclusão contratual de tratamento de doença coberta que ofende os objetivos
inerentes à própria natureza do contrato. Irrelevância da alegação que se trata
medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está
previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP.
Precedentes. Cobertura devida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1005851-43.2018.8.26.0011; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de
Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 02/10/2018; Data de Registro: 02/10/2018)
PLANO DE SAÚDE Obrigação da operadora de saúde no
fornecimento do medicamento 'Tocilizumabe', necessário ao tratamento do autor
c/c dano moral. Parcial procedência decretada com sucumbência recíproca Apelo
da ré para inversão do julgado Cláusula contratual que exclui o fornecimento de
medicamento domiciliar. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do
plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida e
indispensável à preservação da vida do autor. Sentença mantida. Aplicação do
art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não
provido.
(TJSP; Apelação Cível
0121604-36.2011.8.26.0100; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento:
26/09/2012; Data de Registro: 27/09/2012)
Plano de saúde. Ação ordinária com pedido de tutela
antecipada. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei 9.656/98. Irrelevância,
por se tratar de obrigação de trato sucessivo. Indicação de internação e uso do
medicamento Tocilizumab (Actemra) para o tratamento da paciente. Negativa de
custeio por parte da requerida. Afastamento. Necessidade inequívoca do
tratamento indicado. Recusa que coloca em risco o objeto do contrato. Aplicação
do disposto no art. 51, inc. IV, do CDC. Pedido de indenização por danos
morais. Recusa de custeio de tratamento. Inexistência de ofensa anormal à
autora. Indenização indevida. Sentença parcialmente reformada. APELO
PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
0201572-86.2009.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/08/2010; Data de Registro: 10/09/2010)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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