Toxina Botulínica (Xeomin): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Toxina Botulínica (Xeomin)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Toxina Botulínica (Xeomin), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Toxina Botulínica (Xeomin)?

O medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Toxina Botulínica (Xeomin)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Toxina Botulínica (Xeomin):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Toxina Botulínica (Xeomin): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Toxina Botulínica (Xeomin)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Toxina Botulínica (Xeomin) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Toxina Botulínica (Xeomin).

AÇÃO INDENIZATÓRIA PROPOSTA CONTRA PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PARA SUDORESE EXCESSIVA. RECUSA DE COBERTURA POR PARTE DA OPERADORA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE, À LUZ DOS ARTIGOS 47 E 51, INCISO IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 102 DESTE EG. TRIBUNAL. PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA. DEVER DE REEMBOLSO DO VALOR GASTO PELA REQUERENTE COM O PROCEDIMENTO QUE SE DARÁ NOS LIMITES DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1103605-72.2019.8.26.0100; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/07/2020; Data de Registro: 26/07/2020)

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Recurso da ré – Autora portadora de migrânea crônica - Cobertura do plano para abranger tratamento realizado com uso de substância botulínica – Ausência de justificativa para limitação da cobertura do tratamento a ela indicado – Custeio do tratamento devido – Decisão mantida – RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1092309-53.2019.8.26.0100; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/07/2020; Data de Registro: 15/07/2020)

em>PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de portadora de Migrânea Crônica - Negativa de cobertura do tratamento com aplicações de toxina botulínica por não estar previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP - Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1016496-46.2017.8.26.0405; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/07/2020; Data de Registro: 08/07/2020)

Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento. "Xeomin" (toxina botulínica). Negativa abusiva. Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. Irrelevância. Súmula 100 do TJ/SP. Expressa indicação médica. Precedentes. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1000562-61.2020.8.26.0011; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/06/2020; Data de Registro: 29/06/2020)

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Tratamento terapêutico com aplicação de toxina botulínica, indicado para portadores de bromidrose e hiperidrose, conforme prescrição médica – Negativa de cobertura – Descabimento – Direito do beneficiário, independentemente de não previsão deste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Incidência da Súmula 102 deste Tribunal – Recusa de cobertura que não se sustém – Negativa que compromete o restabelecimento da saúde do paciente - Observância da boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais – Sentença mantida – Honorários sucumbenciais elevados diante do trabalho adicional com o recurso - Recurso desprovido, com observação.

(TJSP; Apelação Cível 1020830-45.2017.8.26.0625; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/06/2020; Data de Registro: 26/06/2020)

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de indenização por danos materiais e morais – Sentença de parcial procedência – Recursos das partes – Prescrição – Não ocorrência – Pretensão ao ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento médico se submete ao prazo prescricional decenal – Autora portadora de migrânea crônica - Cobertura do plano para abranger tratamento realizado com uso de substância botulínica – Ausência de justificativa para limitação da cobertura do tratamento a ela indicado – Ressarcimento devido – Dano moral caracterizado – Indenização por dano extrapatrimonial devida, mas não no valor pretendido pela autora – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA.

(TJSP; Apelação Cível 1010637-34.2019.8.26.0161; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2020; Data de Registro: 18/06/2020)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – Seguro de assistência à saúde – Beneficiária diagnosticada com hiper-hidrose em axila direita e esquerda, causando sudorese excessiva, mau odor e bromidrose – Tratamento prescrito pelo médico de bloqueio fenólico, alcoólico, ou com aplicação de toxina botulínica dos pontos motores por membro ou segmento corporal (TUSS 2.01.03.14 0), negado pela Seguradora ao argumento de que o tratamento não consta das Diretrizes de Utilização nem do Rol da ANS – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida – Insistência na tese de que o tratamento não constaria do Rol da ANS ou do contrato – Descabimento – Rol da ANS que é meramente exemplificativo – Negativa de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que equivale à negativa de cobertura da própria enfermidade – Súmulas n.º 96, 100 e 102 desta Corte – Descredenciamento da Clínica onde fora prescrito o tratamento que não impede sua realização nele, desde de que a Seguradora arque com o reembolso dos procedimentos nos limites contratuais, arcando a beneficiária com eventuais diferenças por sua conta e risco – Precedente desta Câmara – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1017830-81.2018.8.26.0405; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2020; Data de Registro: 18/06/2020)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

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