Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Blinatumomabe (Blincyto), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Blinatumomabe (Blincyto) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Blinatumomabe (Blincyto), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Blinatumomabe (Blincyto)?
O medicamento Blinatumomabe
(Blincyto) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a fornecer
tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam
prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso
do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de
saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro),
é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o
que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Blinatumomabe (Blincyto) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Blinatumomabe (Blincyto)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Blinatumomabe (Blincyto)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Blinatumomabe (Blincyto):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Blinatumomabe (Blincyto) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Blinatumomabe (Blincyto): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Blinatumomabe
(Blincyto).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Blinatumomabe (Blincyto)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com
caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a
operadora de plano de saúde forneça o medicamento Blinatumomabe (Blincyto), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Blinatumomabe (Blincyto) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Blinatumomabe (Blincyto),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário,
causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Blinatumomabe (Blincyto) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Blinatumomabe (Blincyto) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Blinatumomabe (Blincyto) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Blinatumomabe (Blincyto).
OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Beneficiária com histórico de câncer, sendo reconhecida a impossibilidade de
continuidade do tratamento no Rio Grande do Sul e a perspectiva de morte em
menos de 6 meses. Possibilidade de tratamento com o medicamento blinatumomabe
junto ao Hospital Sírio Libanês, para remissão da doença, a fim de possibilitar
novo transplante de medula óssea. Negativa de cobertura a justificar a
propositura da ação. Noticiado o óbito da autora resultando na substituição processual
pelo espólio. Sentença de parcial procedência. Acolhimento de embargos de
declaração, sem efeito modificativo, mas resultando na procedência da ação.
Apela a ré, alegando inaplicabilidade do CDC; inexistência de obrigação de
custeio de medicamento importado de alto custo; possibilidade de tratamento
dentro da rede credenciada; inocorrência de danos morais. Cabimento em parte.
CDC. Inaplicabilidade. Plano de autogestão. Inteligência da Súmula 608 do STJ.
Negativa de custeio. Gravidade da doença e urgência do tratamento evidenciados.
Doença cujo tratamento era abarcado pelo contrato, remanescendo discussão
apenas em relação ao medicamento a ser empregado. Ausência de demonstração de
outra possibilidade de tratamento. Medicamento registrado pela Anvisa.
Abusividade da recusa, em razão de inviabilizar o tratamento da doença.
Inteligência dos arts. 423 e 424, CC e Súmulas 95 e 102 do TJSP. A indicação do
tratamento mais adequado ao paciente compete ao profissional qualificado, e não
à operadora de saúde. Tratamento fora da rede credenciada. Ausência de
demonstração da possibilidade da realização deste tratamento específico dentro
da rede credenciada. Relatório médico detalhando o estado de saúde da paciente
e a necessidade de utilização do medicamento em centro de referência com
experiência no uso da medicação. Existência de carta do fabricante do
medicamento, no portal da Anvisa, trazendo uma série de recomendações por conta
de erros de medicação ocorridos durante a preparação e a administração do medicamento,
de modo que a determinação de realização do tratamento em outro hospital se
mostrava absolutamente temerária, considerando estado de saúde da paciente.
Descabimento de manifestação acerca do novo transplante de medula óssea,
previsto no tratamento, por conta do falecimento da autora. Danos morais.
Caracterização diante da negativa de custeio de tratamento prescrito em caráter
emergencial, por conta do elevado risco de mortalidade, e dos transtornos
enfrentados pela beneficiária. Manutenção do quantum indenizatório, considerado
apto a atender ao escopo satisfatório, educativo e punitivo da reparação.
Recurso parcialmente provido, apenas para reconhecer a inaplicabilidade do
CDC.
(TJSP; Apelação Cível
1031006-09.2017.8.26.0100; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento:
30/01/2019; Data de Registro: 31/01/2019)
Agravo de instrumento - Obrigação de fazer – Plano de saúde –
Cobertura de tratamento deferida liminarmente em decisão anterior – Pedido de
suspensão do custeio de nova droga incluída no tratamento (blinatumomabe) –
Decisão que indeferiu a medida – Recurso da interessada – Alegação de que a
tutela antecipada abarcaria apenas o protocolo inicial de tratamento -
Descabimento – Decisão que determina o custeio de tratamento quimioterápico do
agravado, qualquer que seja ele – Inclusão posterior de droga que se insere no
tratamento, pouco influenciando o tempo de sua indicação- Aplicação da Súmula
95 desta Corte – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2217423-33.2015.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 30/09/2016; Data de Registro: 30/09/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário