Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Bortezomibe (Velcade), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Bortezomibe (Velcade) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Bortezomibe (Velcade), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Bortezomibe (Velcade)?
O medicamento Bortezomibe
(Velcade) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Bortezomibe (Velcade) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Bortezomibe (Velcade)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Bortezomibe (Velcade)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Bortezomibe (Velcade):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Bortezomibe (Velcade) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Bortezomibe (Velcade): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Bortezomibe
(Velcade).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Bortezomibe (Velcade)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Bortezomibe (Velcade), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Bortezomibe (Velcade) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Bortezomibe (Velcade),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Bortezomibe (Velcade) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Bortezomibe (Velcade) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Bortezomibe (Velcade) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Bortezomibe (Velcade).
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar de
ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão recorrida.
Afastamento. Insurgência da ré contra os fundamentos da decisão que lhes foram
desfavoráveis, apresentando as razões do pedido de reforma, nos termos do art.
1.010, do Código de Processo Civil. II. Mérito. Negativa de cobertura aos
medicamentos Daratumumabe, Bortezomibe e Denosumabe, indicados ao autor para
tratamento de mieloma múltiplo. Procedência decretada na origem. Irresignação
da ré. Acolhida em parte. III. Inadmissibilidade da cobertura pretendida em
relação aos medicamentos Daratumumabe e Denosumabe, sendo que o primeiro não
possui registro na ANVISA, e o segundo, teve seu registro cancelado em março de
2020. Entendimento jurisprudencial do STJ, firmado em sede de recursos
repetitivos, que versa sobre a legitimidade da exclusão contratual à cobertura
a medicamentos importados e não nacionalizados (Tema 990 – STJ, REsp nº
1.726.563/SP). Questão relevante, inclusive, para cumprimento de normas de
controle sanitário. Inteligência do artigo 10, inciso V, da Lei nº 9.656/98 e
dos artigos 12 e 66 da Lei nº 6.360/76. Precedente desta Câmara. IV.
Prevalência da convicção de que a ré atuou no marco do exercício regular de
direito. Inteligência do artigo 188, inciso I, do Código Civil. Ilícito não
configurado. Tutela cominatória apartada. Improcedência decretada em relação a
esses dois medicamentos. Sentença reformada neste ponto. V. Abusividade, por
outro lado, da negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do
medicamento Bortezomibe. Restrição fundada em exclusão contratual. Caráter
abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica e de registro válido junto
à ANVISA. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de
recuperação da saúde do paciente. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso
IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula n. 95, desta Corte.
Precedente da Câmara. VI. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta
sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Manutenção
da tutela cominatória editada na origem em relação a esse medicamento. SENTENÇA
REFORMADA EM PARTE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1006197-59.2019.8.26.0269; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Itapetininga - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/04/2020; Data de Registro: 22/04/2020)
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer - Autor diagnosticado com
"mieloma múltiplo" – Necessidade de submeter-se a tratamento com
Revlimid (Lenalidomide) e Velcade (Bortezomibe) – Recusa da ré a fornecer os
medicamentos sob o argumento de não constarem no rol da ANS – Abusividade –
Indicação de tratamento que cabe somente ao médico – Violação da boa-fé
objetiva e da função social do contrato – Inteligência das Súmulas 95 e
102/TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1007538-45.2019.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador:
1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 15/01/2020; Data de Registro: 15/01/2020)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autora
portadora de mieloma múltiplo (CID C90) – Indicação médica para utilização do
medicamento Velcade (Bortezomib) – Recusa fundada na ausência de cobertura
contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS – Recusa
indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa
indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E.
Tribunal – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1006418-40.2019.8.26.0011; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 15/10/2019; Data de Registro: 15/10/2019)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
– TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – Autor acometido de neoplasia teve
indicado o tratamento com o uso de dois medicamentos: Rituximabe (Mabthera) e
Bortezomibe (Velcade), cuja cobertura foi negada por se tratarem de
medicamentos não registrados no rol da ANS - Sentença de parcial procedência –
Inconformismo da operadora requerida que alega indicação "off label"
– NÃO CABIMENTO – Obrigação da operadora ré de efetuar a cobertura de exames e
medicamentos necessários ao tratamento do câncer que acomete o autor,
prescritos ou que venham a ser prescritos pelo médico assistente, por tratar-se
de enfermidade coberta pelo plano de saúde – Aplicabilidade, ao caso, do CDC e
da Lei n. 9.656/98 - Súmulas nº 95, 100 e 102 deste E. TJSP e precedente da 3ª
Turma do C.STJ - DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO IMPORTE FIXADO - Caracterização – Negativa
não se trata de mero aborrecimento – Requerida condenada ao pagamento de R$
15.000,00 - "Quantum" indenizatório, no entanto, comporta redução
para R$ 10.000,00 – A redução do valor da indenização não implica alteração da
verba sucumbencial fixada, nem há que se falar em redução dos honorários
advocatícios fixados – Recurso da ré provido em parte .
(TJSP; Apelação Cível
1070141-91.2018.8.26.0100; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 19/08/2019; Data de Registro: 19/08/2019)
PLANO DE SAÚDE – Beneficiário acometido de mieloma múltiplo –
Pedido médico para tratamento com o medicamento Velcade (Bortezomibe) –
Cláusula que exclui custeio de fármacos em caso de utilização off label –
Inadmissibilidade – Cláusula abusiva – Incidênica da Súmula 102 deste E.
Tribunal de Justiça - Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2159486-26.2019.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios
Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/08/2019; Data de Registro:
09/08/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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