Bussulfano (Busilvex): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Bussulfano (Busilvex)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Bussulfano (Busilvex), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Bussulfano (Busilvex) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Bussulfano (Busilvex), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Bussulfano (Busilvex)?

O medicamento Bussulfano (Busilvex) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Bussulfano (Busilvex) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Bussulfano (Busilvex) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Bussulfano (Busilvex)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Bussulfano (Busilvex):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Bussulfano (Busilvex) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Bussulfano (Busilvex): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Bussulfano (Busilvex).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Bussulfano (Busilvex)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Bussulfano (Busilvex), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Bussulfano (Busilvex) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Bussulfano (Busilvex), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Bussulfano (Busilvex) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Bussulfano (Busilvex) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Bussulfano (Busilvex) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Bussulfano (Busilvex).

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Diagnóstico de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B. Recomendação de tratamento com Thiotepa, Bussulfano e Ciclofosfamida, além de submissão a transplante de medula ósseo autólogo. Recusa de cobertura, sob o argumento de que os medicamentos não possuem registro junto à ANVISA, além de o procedimento cirúrgico não constar do rol da ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Consoante a tese definida pelo C. STJ em sede de recurso especial repetitivo, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Caso concreto em que apenas o fármaco Bussulfano possui registro vigente junto à ANVISA, inexistindo obrigatoriedade de fornecimento dos demais medicamentos. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. Desimportante a ausência no rol da ANS, cujo catálogo de natureza administrativa não pode contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as doenças e seus meios curativos usados com base científica. A recusa da operadora é abusiva, uma vez que há indicação médica expressa e fundamentada. Inteligência da Súmula 102 TJSP. Abusividade caracterizada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1008551-89.2018.8.26.0011; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2019; Data de Registro: 17/06/2019)

Quanto ao Bussulfano, trata-se de princípio ativo dos medicamentos comercializados sob os nomes comerciais Busilvex e Myleran.

O Busilvex possui registro na ANVISA vigente desde 23/05/2011, sob o nº 1.00.162-9, com vencimento para 05/2021 2

O Myleran, por sua vez, possui registro na ANVISA vigente desde 06/02/2017, sob o nº 1.03.764-8, com vencimento para 01/2020

Ademais, ao contrário do que afirma a apelante, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo-se apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos tratamentos.

(TJ-SP - AC: 10085518920188260011 SP 1008551-89.2018.8.26.0011, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 17/06/2019, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/06/2019)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

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