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Ibrutinibe (Imbruvica): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica)?

 

O medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ibrutinibe (Imbruvica)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica).

 

               

em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE ASSOCIADO AO IMBRUVICA (IBRUTINIBE) PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO-HODGKIN COM INFILTRAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA ASSOCIADA À HEPATITE B, QUE EVOLUIU PARA MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRON, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – IRRESIGNAÇÃO A PRETEXTO DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO QUE NÃO INTEGRA O ROL DA ANS – DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA QUE SE REVELA ABUSIVA - EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO AUTOR, BEM COMO O "PERICULUM IN MORA" – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2112594-25.2020.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do medicamento Imbruvica (ibrutinibe), sob argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por leucemia linfoide crônica. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1009899-90.2019.8.26.0114; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2019; Data de Registro: 05/08/2019)

               

em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Custeio de tratamento de câncer denominado "Linfoma linfócitico de pequenas células - Célula B", sendo-lhe prescrito pela médica oncologista uso do medicamento IBRUTINIBE (Imbruvica), negada pelo plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Recusa inadmissível - Cobertura devida - Escolha do tratamento é atribuição do médico assistente e não da operadora - Aplicação das súmulas nº 608 do STJ e 102 deste Tribunal de Justiça - Abusividade caracterizada - Obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento - Dano moral configurado – Indenização devida – Arbitramento por prudente critério do julgador, levando-se em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso e em consonância com a regra do artigo 944 do Código Civil - Dano moral configurado – Indenização devida – Arbitramento por prudente critério do julgador, levando-se em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso e em consonância com a regra do artigo 944 do Código Civil - Sentença mantida - Inaplicável a majoração da verba honorária devida pela sucumbência recursal, porque já arbitrada, em primeiro grau, no patamar máximo previsto no art. 85, §3º I, do CPC - Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1002384-22.2019.8.26.0011; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2019; Data de Registro: 30/07/2019)

               

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento médico do coautor mediante o fornecimento do medicamento IBRUTINIBE (Imbruvica) – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autor portador de Linfoma linfocítico crônico/Linforma linfocítico de pequenas células /Célula B – Situação de urgência verificada – Alegação de que o medicamento em questão não se encontra incluído na cobertura obrigatório da ANS que será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento dos agravados – Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes, inclusive desta Câmara – Astreintes – Fixação em R$ 500,00 que, no entanto e de acordo com o art. 537, I, CPC, fica limitada a trinta dias - Decisão reformada – Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2073707-06.2019.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2019; Data de Registro: 14/05/2019)

               

em>PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Paciente portador de Linfoma não Hodgkin - Autogestão - Não aplicação do CDC que não afasta a observância dos deveres inerentes às relações contratuais, de boa-fé objetiva, cooperação, solidariedade, confiança e lealdade e o cumprimento das próprias finalidades do contrato de assistência à saúde - Recusa do fornecimento do medicamento Imbruvica 140 mg (Ibrutinib) – Medicamento não previsto no rol da ANS – Irrelevância – Não excluindo o Plano de Saúde o tratamento da doença, não podem ser excluídos os medicamentos que forem necessários para a cura – Fornecimento de medicamento de alto custo por tempo indeterminado - valor da causa que deve corresponder a 12 prestações mensais - Honorários advocatícios bem fixados com fundamento no § 8º do art. 85 do CPC, pela inexistência de condenação em quantia certa – Recursos desprovidos.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1014770-97.2017.8.26.0482; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2019; Data de Registro: 29/04/2019)




Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP





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