Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ibrutinibe
(Imbruvica)?
O medicamento Ibrutinibe
(Imbruvica) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde
a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ibrutinibe
(Imbruvica)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Ibrutinibe (Imbruvica):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ibrutinibe
(Imbruvica).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ibrutinibe
(Imbruvica)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ibrutinibe (Imbruvica),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ibrutinibe (Imbruvica) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Ibrutinibe (Imbruvica).
em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO
QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE
ASSOCIADO AO IMBRUVICA (IBRUTINIBE) PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO-HODGKIN COM
INFILTRAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA ASSOCIADA À HEPATITE B, QUE EVOLUIU PARA
MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRON, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – IRRESIGNAÇÃO A
PRETEXTO DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO QUE NÃO INTEGRA O ROL DA ANS – DOENÇA
COBERTA PELO CONTRATO - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO – NEGATIVA DE
COBERTURA QUE SE REVELA ABUSIVA - EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A
VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO AUTOR, BEM COMO O "PERICULUM IN
MORA" – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2112594-25.2020.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de
cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do medicamento Imbruvica
(ibrutinibe), sob argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar.
Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se
mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do
paciente, acometido por leucemia linfoide crônica. Irrelevância, no mais, da
previsão no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código
de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes da
Câmara e deste E. Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta
sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA
PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1009899-90.2019.8.26.0114; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 05/08/2019; Data de Registro: 05/08/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA
COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Custeio de tratamento de câncer
denominado "Linfoma linfócitico de pequenas células - Célula B",
sendo-lhe prescrito pela médica oncologista uso do medicamento IBRUTINIBE
(Imbruvica), negada pelo plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento
não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Recusa
inadmissível - Cobertura devida - Escolha do tratamento é atribuição do médico
assistente e não da operadora - Aplicação das súmulas nº 608 do STJ e 102 deste
Tribunal de Justiça - Abusividade caracterizada - Obrigatoriedade da cobertura
dos procedimentos necessários ao tratamento - Dano moral configurado –
Indenização devida – Arbitramento por prudente critério do julgador, levando-se
em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como as
peculiaridades do caso e em consonância com a regra do artigo 944 do Código Civil
- Dano moral configurado – Indenização devida – Arbitramento por prudente
critério do julgador, levando-se em conta os princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso e em consonância com a
regra do artigo 944 do Código Civil - Sentença mantida - Inaplicável a
majoração da verba honorária devida pela sucumbência recursal, porque já
arbitrada, em primeiro grau, no patamar máximo previsto no art. 85, §3º I, do
CPC - Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1002384-22.2019.8.26.0011; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/07/2019; Data de Registro: 30/07/2019)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER
- Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento médico do coautor
mediante o fornecimento do medicamento IBRUTINIBE (Imbruvica) – Cabimento –
Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento
documentalmente demonstrada – Autor portador de Linfoma linfocítico
crônico/Linforma linfocítico de pequenas células /Célula B – Situação de
urgência verificada – Alegação de que o medicamento em questão não se encontra
incluído na cobertura obrigatório da ANS que será examinada por ocasião do
sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal -
Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do
inadimplemento dos agravados – Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro
do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático –
Precedentes, inclusive desta Câmara – Astreintes – Fixação em R$ 500,00 que, no
entanto e de acordo com o art. 537, I, CPC, fica limitada a trinta dias -
Decisão reformada – Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2073707-06.2019.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 14/05/2019; Data de Registro: 14/05/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Paciente portador de
Linfoma não Hodgkin - Autogestão - Não aplicação do CDC que não afasta a
observância dos deveres inerentes às relações contratuais, de boa-fé objetiva,
cooperação, solidariedade, confiança e lealdade e o cumprimento das próprias
finalidades do contrato de assistência à saúde - Recusa do fornecimento do
medicamento Imbruvica 140 mg (Ibrutinib) – Medicamento não previsto no rol da
ANS – Irrelevância – Não excluindo o Plano de Saúde o tratamento da doença, não
podem ser excluídos os medicamentos que forem necessários para a cura –
Fornecimento de medicamento de alto custo por tempo indeterminado - valor da
causa que deve corresponder a 12 prestações mensais - Honorários advocatícios
bem fixados com fundamento no § 8º do art. 85 do CPC, pela inexistência de
condenação em quantia certa – Recursos desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1014770-97.2017.8.26.0482; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 29/04/2019; Data de Registro: 29/04/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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