Imatinibe (Glimatin): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Imatinibe (Glimatin)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Imatinibe (Glimatin), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Imatinibe (Glimatin) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Imatinibe (Glimatin), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Imatinibe (Glimatin)?

O medicamento Imatinibe (Glimatin) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Imatinibe (Glimatin) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Imatinibe (Glimatin) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Imatinibe (Glimatin)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Imatinibe (Glimatin):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Imatinibe (Glimatin) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Imatinibe (Glimatin): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Imatinibe (Glimatin).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Imatinibe (Glimatin)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Imatinibe (Glimatin), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Imatinibe (Glimatin) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Imatinibe (Glimatin), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Imatinibe (Glimatin) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Imatinibe (Glimatin) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Imatinibe (Glimatin) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Imatinibe (Glimatin).

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Recusa de fornecimento de medicamento IMATINIBE 400mg, para tratamento da autora, portadora de neoplasia maligna – Sentença que julgou parcialmente procedente a ação, afastando, contudo, o pedido indenizatório. Insurgência da autora, pleiteando a condenação do réu na verba indenizatória. Hipótese de incidência das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recusa indevida. Dano moral caracterizado. Precedentes. Montante. Critérios de prudência e razoabilidade. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

(TJSP; Apelação Cível 1003999-68.2018.8.26.0565; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2019; Data de Registro: 17/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Negativa de fornecimento do medicamento Imatinibe 200 mg para tratamento quimioterápico – Alegação de ausência de negativa, apenas não seria impossível fornecer o medicamento na velocidade pretendida pela agravada - Cabimento da antecipação da tutela – Agravado está em tratamento de câncer e eventual descontinuação no fornecimento do medicamento e no tratamento ocasionaria grande prejuízo a sua saúde - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – Probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo - Decisão recorrida mantida - Agravo improvido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2250308-61.2019.8.26.0000; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/12/2019; Data de Registro: 19/12/2019)

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMATINIBE – CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – MEDICAMENTO REGISTRADO PELA ANVISA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

(TJSP; Apelação Cível 1008990-71.2017.8.26.0032; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/09/2019; Data de Registro: 18/09/2019)

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Portadora de câncer que pleiteou tratamento com uso do medicamento antineoplásico Mesilato de Imatinibe. Sentença de procedência. Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamento e que tal não consta do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento de quimioterapia. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato, retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença mantida na íntegra. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1124314-65.2018.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/06/2019; Data de Registro: 11/06/2019)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de tratamento e reembolso integral de valores dispendidos com medicamento quimioterápico – Autora diagnosticada com leucemia mielóide crônica – Prescrição médica para tratamento quimioterápico com Glivec (Imatinib 400 mg) – Negativa de cobertura da ré – Preliminar – Prescrição ânua – Não acolhimento - Reconhecimento de prescrição trienal – Pretensão de ressarcimento, cujo prazo prescricional está previsto no art. 206, §3º, inciso IV, do Código Civil – Abusividade - Súmulas nº 95 e nº 102, deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio pelo plano de saúde – Reforma parcial da sentença – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJSP; Apelação Cível 1097000-47.2018.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2019; Data de Registro: 14/05/2019)

(TJSP; Apelação Cível 1123018-42.2017.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/10/2018; Data de Registro: 06/11/2018)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde

Compartilhe Conhecimento!

Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!